关节镜下外侧支持带松解的疗效及其受关节软骨退变程度的影响

杨丰建 陈 聪 黄东辉 张云海 林伟龙

（复旦大学附属华东医院骨科 上海 200040）

关节镜下外侧支持带松解的疗效及其受关节软骨退变程度的影响

杨丰建 陈 聪 黄东辉 张云海 林伟龙△

（复旦大学附属华东医院骨科 上海 200040）

目的探讨关节镜下髌股外侧支持带松解治疗髌股关节疼痛的疗效以及关节软骨退变程度对此产生的影响。方法自2010年1月至2012年12月对61例因髌股外侧压迫综合征引起髌股关节疼痛的患者行关节镜下髌骨外侧支持带松解术，术中在关节镜下对病变软骨进行Outerbridge分级并根据软骨损伤程度进行分组，术后积极进行康复训练。术前和术后分别采用Lysholm膝关节功能评分评价疗效。结果61例均获随访6 ～12个月。手术后6个月，镜下关节软骨退变分组为Ⅱ～Ⅲ组的患者在不稳定、肿胀、疼痛、爬楼梯以及下蹲等多个项目中的评分较术前差异有统计学意义；镜下关节软骨退变分组为Ⅰ组的患者只在疼痛、爬楼梯以及下蹲3个项目中的评分差异有统计学意义；而镜下关节软骨退变分组为Ⅳ组的患者则在所有评分项目中的差异均无统计学意义。结论关节镜下髌骨外侧支持带松解是治疗髌股外侧压迫综合征引起的髋骨关节痛的有效方法；手术效果与术前软骨退变的程度密切相关，对于软骨面轻度或中度退变的效果良好，但是对于严重的髌股关节病变的效果欠佳。

关节镜； 外侧支持带松解； 髌股关节炎； 关节软骨退变

髌股关节骨性关节炎是引起膝关节前方疼痛的常见原因之一，在所有膝关节骨关节炎的患者中，约49%的患者患有髌股关节骨关节炎［1］。患者大多主诉髌后或髌骨周围疼痛，尤其在髌股关节明显受力时疼痛更为显著［2］。部分患者症状较轻微，但是大多数患者会出现较严重的疼痛以至于寻求手术治疗。髌股关节外侧支持带松解常用来治疗各种髌股关节疾患，例如髌骨软骨软化症和髌股关节骨关节炎等。目前认为髌股关节之间的压力过高是造成髌股关节疾患的机械因素。根据文献描述，髌股关节外侧支持带松解可以明显降低髌股关节面的压力并阻断局部的痛觉神经传导［3］。这种手术方法在软骨磨损程度不同的患者之间表现出来的治疗效果有较大差异。因此，我们采用Lysholm膝关节功能评分系统评价手术疗效，分析关节镜下软骨退变程度不同的患者术后的改善状况，观察关节镜下髌股外侧支持带松解手术对髌前疼痛的治疗效果。

资料和方法

一般资料回顾性分析了复旦大学附属华东医院骨科2010年1月至2012年12月期间进行关节镜下髌股外侧支持带松解手术的髌股关节骨关节炎患者资料。入组标准包括：单纯髌股关节炎患者症状较重、有紧张或压痛的外侧支持带，经药物和理疗等保守治疗3个月以上无效，术前X线、CT以及MRI影像学证实为骨性关节炎且无胫股关节力线异常，年龄较轻或因其他原因不适合行全膝关节置换手术者。此外，膝关节屈曲挛缩、髌骨骨折畸形愈合和有症状的人工膝关节置换（包括全膝关节置换、单髁置换、髌股关节置换等）术后患者作为排除标准。本组61例，男19例，女42例；年龄46～65岁，平均年龄59.5岁，左膝29例，右膝32例，病史8～29个月。患者主诉髌后或髌骨周围疼痛，尤其在髌股关节明显受力（如上下楼梯、蹲起和跑步）时疼痛更为显著；部分患者行走打软腿或有交锁症状。查体：膝关节轻度肿胀，髌骨外缘压痛，髌骨推移活动严重受限，髌骨研磨试验阳性。患者均摄标准膝关节正、侧位以及髌股关节轴位X线片；屈膝30°膝关节CT以及膝关节MRI检查（图1）。

图1 典型病例的正侧位X线片CT和MRI图像Fig 1 X-ray films，CT scan and MRI image of a typical case

手术方法以及关节软骨退变分组连续硬膜外麻醉，仰卧位，常规膝关节镜入路。镜下评估髌股关节的软骨退变程度并清理关节腔内游离体和过度增生的滑膜组织。被动伸屈膝关节时观察髌骨与股骨外侧髁对应关系及髌骨关节外侧关节面的软骨变化。然后进入射频电刀头，关节镜监视下在距髌骨外上缘约1 cm处自近端向远端纵向切割松解髌骨外侧支持带，逐层切开滑膜、关节囊与支持带、浅筋膜直达皮下组织至髌骨恢复正常位置。满意的松解应使髌骨能够向内移动12 mm以上，并将髌骨向轴线方向掀起50°以上［6］。大量生理盐水冲洗去除关节腔内组织碎片后，加压包扎。关节镜下软骨损伤按照Outerbridge法［7］进行分级：I级，软骨软化水肿或出现泡状结构；Ⅱ级，软骨变薄，出现轻中度纤维化或裂隙；Ⅲ级，软骨部分剥脱，呈“蟹肉样”外观；Ⅳ级，软骨全层缺损或剥脱，软骨下骨质裸露。根据镜下所见软骨退变的分级对患者进行分组。

术后康复训练术后第1天即开始行伸膝功能训练和股四头肌等长收缩训练。术后第2天开始行膝关节持续被动屈伸（CPM）功能训练，每天2次，每次1 h，每天增加5°～10°，直至达到或接近术中最大活动度。

膝关节功能评价方法术前以及术后6个月采用膝关节Lysholm评分标准予以评分，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲8个分项，总分100分［6］。

统计学分析采用SSPS11.0软件进行统计学分析，术前、术后评分以±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

根据术中关节镜观察，对髌股关节软骨面病变进行Outerbridge分级，61例患者分为4组，I级组10例，Ⅱ组21例，Ⅲ组22例，Ⅳ组8例。

所有患者围手术期无血管、神经损伤，无深静脉血栓等并发症。术后第2天患者可下地活动。61例均获随访6～12个月。所有患者术前以及术后6个月分别采用Lysholm膝关节功能评分标准进行评分。I组膝关节术后评分与术前评分相比，疼痛、爬楼梯和下蹲3个分项差异有统计学意义（P＜0.05）；Ⅱ、Ⅲ组膝关节术后评分与术前相比，不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯和下蹲5个分项差异有统计学意义（P＜0.05）；而Ⅳ组各项评分较术前差异均无统计学意义（P＞0.05），其中2例患者在随访期间内行髌股关节置换术治疗（表1）。

表1 术前与术后6个月Lysholm膝关节功能评分Tab 1 Lysholm scores of knee joints before operation and 6 months after operation

讨 论

髌股关节炎非常常见，曾有研究报道60岁以上人群中发病率为32%～36%［5］。髌股关节炎症使外侧支持带挛缩紧张，膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良，髌股关节面的异常接触，髌股关节面局部应力增高，从而引起继发性关节软骨的损害［8］，产生疼痛，引起髌股外侧压迫综合征。同时炎症造成IL-1等细胞因子分泌异常，导致软骨细胞凋亡和软骨组织结构的进一步破坏和疼痛症状的进一步加剧。

早在20世纪60年代，就有了关节腔开放清创的方式治疗髌股外侧压迫综合征的报道。随着微创技术的发展，开放手术逐渐转变为小切口微创手术，后来又转变为关节镜下手术。目前关节镜下松解髌股外侧支持带治疗髌股关节疾患已经不存在争议。手术可以帮助恢复髌股关节的正常对合关系，同时还原髌骨的正常轨迹，消除造成髌股关节疼痛的始动因素［9-10］。同时在关节镜下可以修复受损关节软骨及半月板，大量生理盐水冲洗关节腔，可以清理炎症介质以及软骨碎屑，都起到控制炎症、缓解疼痛的目的。本组患者随访期6个月后进行再次评分，I～Ⅲ组的患者在不稳定、肿胀、疼痛、爬楼梯以下蹲疼痛等多方面有不同程度改善，说明髌股关节骨关节炎的关节镜治疗效果确定。治疗过程中注意控制围手术期并发症，及早进行康复锻炼，可以缩短住院时间。

根据本组病例的统计结果，关节镜下外侧髌股支持带松解能够多方面改善髌股关节骨关节炎的临床表现，但是并非对所有患者的效果都一致。镜下关节软骨退变分组为Ⅱ～Ⅲ组的患者在不稳定、肿胀、疼痛、爬楼梯以及下蹲等多个项目中的评分较术前差异有统计学意义；镜下关节软骨退变分组为I组的患者只在疼痛、爬楼梯以及下蹲3个项目中的评分差异有统计学意义；而镜下关节软骨退变分组为Ⅳ组的患者则在所有评分项目中的差异均无统计学意义。数据说明关节镜下外侧髌股支持带松解的手术效果与患者手术前软骨损伤的程度密切相关，对髌股关节面软骨损伤为I～Ⅲ级的患者比较适用，尤其是Ⅱ～Ⅲ级的患者。而对于关节软骨退变严重、膝关节功能较差的患者，可能需要人工关节置换等更进一步的外科治疗［11］。

［1］McWalter EJ，Cibere J，MacIntyre NJ，et al.Relationship between varus-valgus alignment and patellar kinematics in individuals with knee osteoarthritis［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（12）：2723-2731.

［2］张益民，姜鑫，郭永志，等.髌股关节疼痛综合征诊断和治疗［J］.国际骨科学杂志，2008，29（4）：227-228，232.

［3］Vega J，Golano P，Perez-Carro L，et al.Electrosurgical arthroscopic patellar denervation［J］.Arthroscopy，2006， 22（9）：1028.e1-e3.

［4］Paulos LE，O′Connor DL，Karistinos A.Partial lateral patellar facetectomy for treatment of arthritis due to lateral patellar compression syndrome［J］.Arthroscopy，2008，24（5）：547-553.

［5］Outerbridge RE.Further studies on the etiology of chondromalacia patellae［J］.J Bone Joint Surg（Br），1964，46：170-190.

［6］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

［7］Laskin RS，van Steijn M.Total knee replacement for patients with patellofemoral arthritis［J］.Clin Orthop Relat Res，1999，（367）：89-95.

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［9］Alemdaroglu KB，Cimen O，Aydogan NH，et al.Early results of arthroscopic lateral retinacular release in patellofemoral osteoarthritis［J］.Knee，2008，15（6）：451 -455.

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［11］施新革，侯文根，董玉珍，等.关节镜下射频气化在治疗髌股关节疼痛综合征中的应用［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4（4）：58-60.

Effect of arthroscopic lateral retinacular releasing and its influence of cartilage degeneration

YANG Feng-jian，CHEN Cong，HUANG Dong-hui，ZHANG Yun-hai，LIN Wei-long△
（Department of Orthopaedics，Huadong Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China）

ObjectiveTo study the effects of arthroscopic lateral retinacular releasing on patellofemoral pain and the influence of cartilage degeneration.MethodsFrom Jan.2010 to Sep. 2012，61 cases patients suffering from pain related to patellofemoral compression syndrome were treated by arthroscopic lateral retinacular releasing.The cartilages were evaluated with Outerbridge scoring system during the operation，and the patients were separated into different groups according to the injury degree of cartilage.All the knees function was evaluated with Lysholm scoring system preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients have been followed up for 6 to 12 months.There were statistical differences only in the terms of pain，swelling and squatting between preoperative and 6 months postoperative scores in Outerbridge scoreⅠgroup，and there were statistical differences in the terms of instability，swelling，pain，stairclimbing and squatting in Outerbridge scoreⅡ-Ⅲgroups while there were no statistical differences in Outerbridge scoreⅣgroup.ConclusionsArthroscopic lateral retinacular release is effective to relieve pain related patellofemoral compression syndrome.The therapeutic effect dosely relates to cartilage degeneration，which works well in patients with slightly and moderately cartilage degeneration，but it is not goodenough for the patients with seriously patellofemoral degeneration.

arthroscopy； lateral retinacular releasing； patellofemoral osteoarthritis；cartilage degeneration

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.05.015

2014-05-06；编辑：沈玲）

复旦大学上海医学院青年骨干科研启动基金（09L32）

△Corresponding author E-mail：weil_lin@aliyun.com

*This work was supported by the Starup Foundation for Key Youth of Shanghai Medical College，Fudan University（09L32）.