护理干预对恩利联合甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎患者生活质量的影响

梁红霞，李 放

护理干预对恩利联合甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎患者生活质量的影响

梁红霞1，李 放2

目的 观察护理干预对恩利联合甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎患者生活质量的影响。方法 对117例应用恩利联合甲氨蝶呤治疗的强直性脊柱炎患者在入院时进行生活质量问卷调查，同时进行护理干预，在入院前、治疗后3个月及出院后半年评价恩利联合甲氨蝶呤治疗的临床疗效及不良反应，患者出院半年后再次进行生活质量调查。结果 患者的Bath强直性脊柱炎疾病活动指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)、Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)、晨僵时间和夜间背痛VAS平均评分值及ESR、CRP实验室指标在治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05),并且护理干预后患者的生活质量明显高于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 恩利联合甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎疗效显著，护理干预后更有助于提高患者的生活质量及治疗效果。

恩利；甲氨蝶呤；强直性脊柱炎；护理干预；生活质量

0 引言

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性非特异性疾病,是最具代表性及普遍性的脊柱关节病。恩利(Enli)是近年来研制出的新型生物制剂，属于可溶性肿瘤坏死因子-α(TNF-α)受体融合蛋白，可延缓AS的发病周期并改变骨质的损害[1]，具有起效快、疗效好、价格低、不良反应少等优点。有学者发现,TNF-α拮抗剂与甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)联合治疗AS髋关节病变，可在短时间内缓解AS的炎症、改善髋关节功能，表明MTX与TNF-α拮抗剂联合应用存在协同作用[2]。近年来，两者联合用药治疗AS广泛应用于临床，减少了AS患者的痛苦。同时，配合适宜的护理干预，可大大提高患者的生活质量[3]。为此，本研究观察护理干预对恩利联合甲氨蝶呤治疗强直性脊柱炎患者生活质量的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1月至2013年1月入院治疗的AS患者117例，男87例，女30例，年龄24～65岁，平均年龄(30±8)岁，病程6～290个月，平均(119±36)个月，均符合1984年AS诊断标准[4]，病情处于活动期，并且自愿参与此研究。排除标准：临床确诊脊柱关节或髋关节已完全强直患者；有严重的、进行性的、未控制的肝、肾、血液、内分泌、心、肺、神经和脑等疾病的患者及充血性心力衰竭患者;3个月内接受过TNF-α药物治疗者或其他任何药物临床试验者;乙肝表面抗原阳性或人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体阳性者；入选前曾患有或现患有恶性肿瘤(5年内)；活动性结核病患者。取得知情同意后，记录患者的一般资料及疾病相关资料，进行生活质量调查。在患者出院半年后即干预半年后，再次进行生活质量调查，完成资料收集。

1.2 治疗方法 117例患者均停止使用之前药物，均给予25 mg恩利皮下注射，每周2次，疗程12周；同时联合MTX 15 mg 皮下注射，每周1次。

1.3 生活质量的评定[5]记录AS患者自入院起至出院半年后的相关资料，参考刘晓玲等[6]研究开发的AS患者专用的生存质量测定量表(SQOL-AS)，此量表包括1个主量表，包括：生理功能8条、心理状态6条、社会功能5条、健康的自我认识6条；1个可选用的中医辨证次量表，包括：风湿热痹型4条、肝肾不足型4条、瘀血阻络型4条，共37条。本研究问卷采用Likert 5级量度，计算量表得分时，正向条目直接计分1～5分，选第1个等级时计5分，第2个等级时计4分，依次类推；逆向条目则反向计分，问卷总分37～185分；得分越高，生存质量越好。

1.4 疗效观察指标 记录患者治疗前、治疗后3个月和出院半年后的BASDAI、BASFI、晨僵时间、夜间背痛VAS及红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)等实验室指标的变化，同时进行SQOL-AS的评定。

1.5 安全性评估 记录随访患者的不良反应，同时判断这些不良反应与实验药物的因果关系。根据不良反应的发生频率和类型，评价实验用药的安全性。在观察结束后，如实验室检查项目仍有异常，继续跟踪随访直至稳定。

2 护理干预

通过对AS患者生活质量相关影响因素的调查，合理的护理干预内容主要包括：心理干预、药物指导、康复训练和出院指导等。

2.1 心理干预 大多数AS患者为青壮年，患病后失去劳动力，又因AS具有病程迁延、反复发作、易致残等特点，AS患者常有焦虑、抑郁等不良心理反应。护理人员应主动与患者沟通，密切观察患者的心理变化，尽可能帮助他们克服困难,给予积极的心理支持,使其正确对待疾病,保持乐观情绪,主动参与治疗及康复训练。与此同时，要争取患者家属的理解、支持和配合，共同化解其负面情绪，督促和帮助患者完成各项治疗措施。

2.2 药物指导 恩利是一种新型生物制剂，在与MTX联合使用的过程中，可能会出现一些不良反应，护理人员应密切观察患者用药后的反应，积极地帮助患者消除身体及心理上的不良反应；同时向患者讲解两种药物的基本药理知识、联合用药的疗效及治疗过程中常见的不良反应及处理方法，取得患者的同意并签署同意书。

2.2.1 药物使用的注意事项 在联合用药期间，应告知患者不可接种活疫苗,有研究报道，TNF-α拮抗剂引起活动性结核的发病率明显升高，还有诱发肿瘤的危险[7]，且甲氨蝶呤具有免疫抑制作用，对肝脏有潜在毒性[8]。两种药物的注射尽量选择不同的部位，注射后用棉签按压5 min，禁止揉搓注射部位。

2.2.2 不良反应的处理 在恩利联合MTX治疗过程中，针对不良反应需采取积极的处理。护理人员应密切观察恩利使用过程中有无变态反应的发生,如血管性水肿、荨麻疹，若有患者出现此类不良反应,应立即停止使用,并给予适当的处理。注射当日避免洗浴,注射局部出现不良反应,如红肿、硬结、皮疹和瘙痒，不可搔抓，应及时通知医生处理，可用冷毛巾湿敷,或更换注射部位,必要时药物治疗。提醒患者注意皮肤卫生，勿用碱性肥皂擦洗，保持床单清洁、干燥、平整，减轻对注射部位的摩擦。许多患者在服用MTX后出现恶心等胃肠道不适，应鼓励患者多饮温开水或清凉的饮料，如胡萝卜汁、梨汁、橙汁等，抑制恶心。同时指导患者应在饭后30 min服用，勿空腹服药，患者的不良反应多在3～7 d后减轻或消失。

2.2.3 预防感染 恩利属于TNF-α拮抗剂，可增加上呼吸道感染的机会，因此应加强此方面的护理。一般可以采取以下措施：住院期间密切观察患者的体温变化，注意通风，减少人员探视，避免与上呼吸道感染者接触，注意防寒保暖等。如有患者出现了上呼吸道感染的前驱期症状，如鼻塞、流涕、打喷嚏等，应及时与专科医生联系，或到正规医院就诊。预防恩利联合MTX治疗期间发生感染，在进行医疗护理操作时，必须严格遵守无菌操作原则，以免发生局部或全身感染，护理人员应指导患者注意保持口腔和皮肤的清洁卫生，如有感染症状时及时治疗。

2.3 康复训练 应用恩利联合MTX治疗，同时配合正确、适度的康复训练，在最大范围内保持关节运动，是预防畸形及致残的重要措施[9]。在不同时期采取的训练计划不同：①急性活动期：以卧床休息为主，仰卧、睡硬板床，枕头不宜过高，逐步养成有利于疾病预后的睡眠习惯。保持脊柱的生理弯曲及功能位置，避免长时间弯腰，减少负重，同时在医护人员的指导下，做适当的被动运动和辅助性的主动运动，防止关节强直和肌肉萎缩。②缓解稳定期：在日常生活中保持正确的坐、立姿势，坚持直立行走，坐位时尽可能挺直腰背，避免长期弯腰、提重物，可以背靠墙站立，以保持正确的姿势；每日早晚各20 min做深呼吸及背部的伸展运动，增强肌力，促进心肺功能，维持胸廓和脊柱的功能。关节僵硬且疼痛剧烈以致不能活动时,可以泡热水浴或热敷,有助松弛肌肉，减轻疼痛,待症状好转后,恢复功能锻炼[10]。③鼓励患者多参加体育活动。运动时以患者疼痛可忍受而不加重症状为原则，刚开始时要慢，强度要小；运动后疲劳、疼痛2 h内可恢复为宜[11]；之后逐渐加大运动量；游泳是一种全身运动，对四肢关节和脊柱皆有益处，而且无负重，对AS患者来说是最好的运动方式，水疗对AS有预防、矫正脊柱及其他关节畸形的作用，还能改善四肢功能，维持和改善胸部活动，并且增加肺活量，鼓励有条件的患者每周游泳1次[12]。

2.4 出院指导 待患者病情稳定后，对其进行出院指导，指导其坚持医嘱用药，切忌私自增减药物剂量；半个月或1个月复查肝功能和血常规；对患者1～2个月随访1次，最长间隔3个月，平均随访半年。随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭探访等。定期与患者沟通，了解患者的病情及用药情况，督促患者改变不良生活习惯，针对患者出现的问题及时予以指导，提醒患者及时复诊并注意平时的饮食、休息、锻炼、康复训练以及戒烟戒酒等。加强患者对自身健康状况的责任感，促进其选择更健康且利于疾病恢复的行为及生活方式。

3 结果

117例AS患者中，87%的患者治疗后3个月内关节肿痛及腰背部疼痛明显减轻；在用药过程中，6例(7.27%)发生注射部位反应，表现为注射局部的红、肿、硬结和瘙痒，其中1例因反应过重，退出试验；12例(14.55%)上呼吸道感染，其中4例因感染转为肺炎，转入呼吸内科病房进行治疗，退出试验；10例(7.27%)出现肝功能轻度异常，对症治疗后好转；所有患者均未出现肾功能异常;最终有112例(95.73%)AS患者参与本试验的最后研究和SQOL-AS的评定。从试验结果中可见，在治疗后ESR、CRP、BASDAI评分、BASFI评分均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)；同时，患者的晨僵、腰背疼痛、身体不适程度以及生活自理能力均有明显改善，通过SQOL-AS的评定，AS患者的生活质量也大大提高(P<0.05)(见表2)。

表1 112例AS患者治疗前后临床指标变化

注：*与治疗前比较，P<0.05

4 讨论

AS是一种以脊柱及骶骸关节慢性炎症为特征的全身进行性自身免疫性疾病。有数据显示，患者通常为男性，平均年龄20～30岁[13]，严重者可发生脊柱畸形和关节强直，具有病程长、难治愈、误诊率高、致残率高等特点[14]。大多数的对症治疗只是缓解症状而不能治愈，运用生活质量对AS患者的健康状况、药物疗效和治疗方案进行综合评价具有较高的实用价值。近年研究表明,TNF-α在AS发病机制中起重要作用,是关键的致炎因子[15]。恩利竞争性地与血液中的TNF-α结合,阻断TNF-α与细胞表面TNF-α受体结合,抑制由TNF-α受体介导的异常免疫反应及炎症反应[16]。从本研究可见，恩利联合MTX治疗AS起效迅速，能显著改善关节肿痛，抑制骨质破坏，减少致残率。与此同时，在治疗期间适宜的护理干预与治疗效果息息相关，直接影响AS患者的生活质量。因此，对患者进行科学、合理的用药，使其进行有效、适度的康复训练，积极与患者沟通交流，掌握其心理状况并及时进行心理疏导，使患者保持乐观、向上的心态，能更有效地促进患者康复，达到缓解病症、减轻家庭乃至社会经济负担，提高患者的生活质量，具有较大的卫生经济学意义和社会效益。

表2 112例AS患者护理干预前后生活质量及中医辨证维度得分比较

[1] Senabre-Gallego JM,Santos-Ramírez C,Santos-Soler G,et al.Long-term safety and efficacy of etanercept in the treatment of ankylosing spondylitis[J].Patient Prefer Adherence,2013,7:961-972.

[2] 梁柳琴，詹钟平，杨岫岩,等.依那西普联合甲氨蝶呤对强直性脊柱炎髋关节病变的诱导与维持治疗初步探讨[J].中华风湿病学杂志,2008,12:591-593.

[3] 王桂芳，韩光香，李美艳,等.护理干预对强直性脊柱炎患者生活质量的影响[J].泰山医学院学报,2012,10:739-741.

[4] Vander Linden S,Valkenburg HA,Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：a proposal formodification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum,1984,27(4):361-368.

[5] 周陶,吴清香,亓英.门诊护理干预对强直性脊柱炎病人生活质量的影响[J].全科护理,2013,11(11):2884-2885.

[6] 刘晓玲，邓健，刘凤斌，等.强直性脊柱炎病人生存质量测定量表的制定[J].广州中医药大学学报，2005(4):315-317.

[7] Berg PA.Risks and side effect reactions during therapy with TNF-alpha blockers.An immunologic analysis[J].Dtsch Med Wochenschr,2004,129(30):1631-1634.

[8] Yang Z,Zhao W,Liu W,et al.Efficacy evaluation of methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis using meta-analysis[J].Int J Clin Pharmacol,2014,52(5):346-351.

[9] Ozgocmen S,Akgul O,Altay Z,et al.Expert opinion and key recommendations for the physical therapy and rehabilitation of patients with ankylosing spondylitis[J].Int J Rherm Dis,2012,15(3):229-238.

[10]Wang CY,Chiang PY,Lee HS,et al.The effectiveness of exercise therapy for ankylosing spondylitis: a review[J].Int J Rheum Dis,2009,12(3):207-212.

[11]李素芬,焦守凤.86例强直性脊柱炎的临床分析及护理体会[J].中国现代药物应用,2007,91(6):70-71.

[12]张惠茹.益赛普治疗强直性脊柱炎的疗效观察与护理[J].现代医药卫生杂志,2008,23(12):88-89.

[13]Bakland G,Nossent HC,Gran JT.Incidence and prevalence of ankylosing spondylitis in Northern Norway[J].Arthritis Rheum,2005,53:850-855.

[14]李义凯.加强对强直性脊柱炎的诊治[J].实用医学杂志,2013,29(20):3273-3274.

[15]Steyaert S,Stappaerts G,Mareen P,et al.Soft tissue infection with atypical mycobacteria in two patients with inflammatiory rheumatic diseases using TNF-inhibitors and/or leflunomide[J].Acta Clin Belg,2011,66(2):144-147.

[16]Braun J,Bollow M,Neure L,et al.Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis[J].Arthritis Rheum,1995,38:499-505.

Influence of nursing intervention on quality of life of patients treated with Enli combined with methotrexat underwent ankylosing spondylitis

LIANG Hong-xia1,LI Fang2

(1.Outpatient Service of Medicine,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China;2 Department of Pharmacy,General Hospital of Shenyang Command,Shenyang 110016,China)

Objective To observe the influence of nursing intervention on quality of life of patients treated with Enli combined with methotrexat underwent ankylosing spondylitis (AS).Methods We investigated the quality of life and carried out nursing intervention on 107 patients treated with Enli combined with Methotrexat.The therapeatic effect and adverse reaction of all the patients were assessed at the begining of the therapy,3 months after treatment and 6 months after being discharged respectively.Then the quality of life was investigated at 6 months after being discharged.Results After treatment,BASDAI,BASFI,morning stiffness time,VAS average score of night back pain,ESR and CRP of the patients were significantly improved (P<0.05).Conclusion Enli combined with Methotrexate can provide substantial benefits to patients with AS,at the same time the effective nursing intervention can improve the life quality of patients with AS.

Enli；Methotrexate；Ankylosing spondylitis；Nursing intervention; Quality of life

2014-06-08

1.中国医科大学附属盛京医院滑翔内科门诊，沈阳 110004；2.沈阳军区总医院药剂科，沈阳110016

10.14053/j.cnki.ppcr.201504032