氨甲环酸在全膝关节置换术中局部应用和静脉应用的止血效果比较

席少华，周朝波，赵桂林

氨甲环酸在全膝关节置换术中局部应用和静脉应用的止血效果比较

席少华，周朝波，赵桂林*

目的 比较氨甲环酸局部应用和静脉应用在减少全膝关节置换术患者出血量方面的效果和安全性。方法 选择2012年6月至2013年12月符合标准的行初次单侧全膝关节置换术的100例患者。局部应用氨甲环酸术中止血的47例患者作为A组，静脉使用氨甲环酸术中止血的53例患者作为B组。分别记录两组术中出血量、术后失血量、输血例数、输血量、术后第1、3、5天血红蛋白值、红细胞压积、术前和术后3 h纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、D-二聚体，术后5～7 d双下肢静脉超声筛查有无深静脉血栓(DVT)。结果 A组术后引流量、总失血量、输血量少于B组，未输血患者术后1、3、5 d血红蛋白值高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术前和术后3 h纤维蛋白原、凝血酶原时间、活化的部分凝血酶原时间、D-二聚体比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后经双下肢静脉超声检查均未见下肢深静脉血栓，术后随访均无下肢深静脉栓塞和肺栓塞。结论 全膝关节置换术中局部应用氨甲环酸和静脉应用比较能明显减少术后出血量、降低输血量，二者均不增加DVT形成的风险。

全膝关节置换术；氨甲环酸；失血

0 引言

人工全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是终末期膝关节病变的有效治疗方法，能有效缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者生活质量。但TKA手术创伤面大、渗血多、术中止血困难，导致TKA术后失血量大。有报道，常规单侧TKA的出血量为600～1 550 mL[1]。近年来，在TKA术中局部或静脉应用氨甲环酸取得了良好的止血效果[2-3]，而关于两种给药方式疗效、安全性的比较方面的报道较少。笔者选择我科2012年6月至2013年12月在TKA术中局部或静脉应用氨甲环酸止血的患者，对其资料进行回顾性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月至2013年12月在我科行初次单侧TKA并有完整病例记录的患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②诊断为骨性关节炎。排除标准：①出血性疾病及高危因素患者；②有血管栓塞史及高危因素患者；③血红蛋白(Hb)<100 g/L。最终纳入100例患者，男44例，女56例；年龄61～85岁，平均(65±6)岁。病程10～25年。100例患者分为2组：A组(局部应用氨甲环酸术中止血)47例，B组(静脉应用氨甲环酸术中止血)53例，两组患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、Hb等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般、术中资料比较

1.2 手术方法 全部手术均由同一组关节科医生完成。患者均采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，在完成截骨后上止血带，压力设为收缩压加100 mmHg，脉冲冲洗枪冲洗骨面，选择高黏度骨水泥，依次安装股骨假体和胫骨假体，修整髌骨，置引流管，缝合关节囊，关闭切口，棉垫加压包扎后松止血带，术后引流管临时夹闭4 h。A组在缝合关节囊后关节内注射氨甲环酸0.5 g，溶于50 mL生理盐水；B组在关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg。两组患者的手术时间、止血带使用时间和术中失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.3 术后处理 两组患者术后均给予冰袋冷敷12～24 h，48 h内拔除引流管，术后24 h内皮下注射低分子肝素5 000 IU (1次/d)至术后15 d，术后第1天踝关节屈伸活动练习，术后第2天CPM机辅助膝关节屈伸功能锻炼，术后3 d屈膝>90°，伸直达到0°，在患者耐受的情况下扶助行器下地活动。术后1、3、5 d复查血常规，当Hb<80 g/L时输血，分别记录两组患者输血例数和输血量。

1.4 观察指标

1.4.1 临床项目 采用容积法记录术中出血量、术后12 h引流量、总引流量、隐性失血量、总失血量、输血例数和输血量，观察出现下肢深静脉栓塞和肺栓塞症状的例数，于术后5～7 d行双下肢静脉超声检查筛查有无下肢DVT；并于术后1、3、6个月门诊复查有无下肢深静脉栓塞和肺栓塞表现。患者术前血容量根据Nadler等方法[4]计算。

总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术中红细胞压积)

隐性失血量=总失血量+异体输血量-术中失血量-术后失血量-术后总引流量。

1.4.2 实验室检查项目 患者术前及术后第1、3、5天Hb、红细胞压积，术前和术后3 h纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血酶原时间(APTT)、D-二聚体。

2 结果

2.1 临床检查

2.1.1 术中及术后失血量 两组的术中出血量、隐性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后12 h引流量、术后总引流量及总失血量少于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组输血例数比较差异无统计学意义(P>0.05)，但A组输血量少于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者失血量和输血情况比较(mL)

2.1.2 临床表现 两组患者的手术切口均一期甲级愈合，术后均恢复良好，术后5～7 d经双下肢静脉超声检查均未见下肢深静脉血栓。随访6～12个月，均无下肢深静脉栓塞和肺栓塞的表现。

2.2 实验室检查

2.2.1 两组Hb比较 术后第1、3、5天连续复查Hb浓度，A组明显高于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后Hb比较(g/L)

2.2.2 两组纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体比较 两组纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 h两组D-二聚体均升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

3 讨论

在TKA手术中，为了获得清晰的手术视野、减少出血，使骨、骨水泥和假体更好结合，而使用止血带。但松开止血带后，局部纤维蛋白溶解系统会被激活[5]，保持局部血液循环通畅，一方面减少了血栓形成的风险，另一方面却增加了术后的出血量[6-7]。

表4 两组患者术前和术后3 h凝血三项和D-二聚体比较

氨甲环酸是赖氨酸合成衍生物，半衰期约为2～3 h，与纤溶酶原的赖氨酸结合位点有高亲和性，使赖氨酸结合位点饱和，从而阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，使纤溶酶不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻止纤溶酶降解纤维蛋白，达到止血目的。因为在此过程中不增加纤维蛋白的合成，理论上在不增加血栓形成的基础上达到止血的目的[8]。

1995年Royston[9]将氨甲环酸应用于胸外科的手术患者，取得了满意的止血效果。Alshryda等[10]通过大样本前瞻性研究，证明静脉滴注氨甲环酸可明显减少TKA术后出血量和输血率。近年来在国内氨甲环酸已应用于关节外科手术。胡旭栋等[11]认为，TKA术中关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg可有效减少失血量、降低输血率，术后3 h重复使用能够进一步减少失血量，且不增加下肢深静脉血栓形成和肺栓塞发生的几率。彭慧明等[12]在TKA术中松止血带前15 min单次静脉注入氨甲环酸15 mg/kg结合术后临时夹闭引流管4 h，取得了良好的止血效果。本研究中，B组在关闭切口前静脉滴注氨甲环酸10 mg/kg，给药时间接近彭慧明等[12]的研究，剂量上选择更为安全的10 mg/kg，术后同样临时夹闭引流管4 h，亦取得良好的止血效果。

氨甲环酸静脉给药仅有少量药物到达膝关节局部，使全身纤溶系统激活，增加了下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的风险；而关节腔内局部注射能避免静脉给药造成的其他部位纤维蛋白降解受阻，理论上可降低下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的风险。近年来不断有人尝试局部应用并取得了良好的效果[13]。马云青等[14]研究表明，局部应用氨甲环酸能明显减少TKA术后出血量，降低输血率。本研究中，关节内注射氨甲环酸取得良好止血效果。与马云青等[14]未放置引流管比较有所差异。分析其原因：首先，放置引流管有利于术后出血量的统计；其次，术后引流管临时夹闭4 h可以有效减少术后失血量。Shen等[15]报道，再次术后引流可以减轻关节肿胀，降低切口张力，减轻疼痛，促进关节功能恢复，减少关节腔积血及血肿形成，减少深部感染机会。

本研究属于回顾性对照研究，病例数量有限，未设置TKA术中不使用氨甲环酸组进行对照，是本研究的不足之处。总之，与静脉应用比较，局部应用氨甲环酸可以明显减少TKA术后的失血量，尤其是术后引流量，与Mutsuzaki等[16]研究结果一致。两组在住院期间(约1周)血管多普勒超声检查未见下肢深静脉血栓形成，随访 6～12个月，均无下肢深静脉栓塞和肺栓塞的表现。综上所述，局部应用氨甲环酸较静脉应用在TKA围手术期节约用血方面更具有优势，值得推荐应用。

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Hemostatic effect of local application and intravenous application of tranexamic acid in total knee arthroplasty

XI Shao-hua,ZHOU Chao-bo,ZHAO Gui-lin*

(The Second Orthopaedics Department,The Second Affiliated Hospital of Xingtai Medical College,Xingtai 054000,China)

Objective To compare the efficacy and safety of tranexamic acid local use and intravenous use in reducing blood loss of patients who received total knee arthroplasty (TKA).Methods A hundred patients who received primary unilateral TKA from June 2012 to December 2013 were analyzed retrospectively.Patients in group A (n=47) received local application of tranexamic acid,and patients in group B (n=53) were given tranexamic acid intravenously.The amounts of intraoperative blood loss,postoperative visible blood loss,the number of patients needed blood transfusion,blood transfusion volume,hemoglobin at 1,3,5 d after operation,hematocrit,preoperative and postoperative 3 h fibrinogen,PT,APTT,D-dimer were recorded respectively.The lower limbs venous ultrasound was used to screen for patients with DVT at 5～7 d after operation.Results The postoperative suction drainage,total blood loss and blood transfusion volume of group A were lower than those of group B (P<0.05),and the levels of hemoglobin at 1,3,5 d after operation in patients without blood transfusion in group A were significantly higher than those of group B (P<0.05).There was no significant difference in preoperative and postoperative 3 h fibrinogen,PT,APTT,D-dimer between the two groups (P>0.05).Conclusion Compared with intravenous application,the intraoperative local use of tranexamic acid could significantly reduce the amounts of postoperative blood loss,lower blood transfusion volume of TKA patients,and both the two kinds of medication methods do not increase the risk of DVT.

Total knee arthroplasty; Tranexamic acid; Blood loss

2014-08-11

邢台医专第二附属医院骨二科，邢台 054000

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201504030