右美托咪定用于普外科全麻手术中对非去极化肌松药罗库溴铵作用的影响

薛国剑，郝建华，李 平，赵京禹，张锦荣，李萌萌

右美托咪定用于普外科全麻手术中对非去极化肌松药罗库溴铵作用的影响

薛国剑，郝建华*，李 平，赵京禹，张锦荣，李萌萌

目的 探讨右美托咪定在改善普外科全麻手术患者血流动力学中的作用，并研究其对非去极化肌松药罗库溴铵起效及维持时间的影响。方法 收集我院在全身麻醉下行普外科手术的患者226例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组113例，两组患者均应用尺神经刺激器对肌松情况进行监测，并在患者进入手术室后定标。在麻醉诱导前，观察组予以1.0 μg/kg右美托咪定静脉泵注15 min，对照组予以等量的生理盐水。记录两组患者右美托咪定用药前(T1)、用药后(T2)、气管插管前(T3)、气管插管时(T4)、气管插管后10 min(T5)、气管插管后30 min(T6)的心率(HR)、收缩压(SBP)及舒张压(DBP)的监测结果，及两组患者罗库溴铵的起效和维持时间。结果 在T2时间点上，观察组HR显著低于对照组(P<0.01)。T3时间点上，观察组HR显著低于对照组(P<0.05)，而DBP及SBP显著高于对照组(P<0.05)。T4～T6时间点上，观察组HR、DBP及SBP均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，观察组罗库溴铵的起效时间显著短于对照组(P<0.01)，且无反应时间显著长于对照组(P<0.05)。结论 右美托咪定应用于普外科全麻手术中能够有效降低患者的应激反应，改善患者血流动力学状况，并能迅速缩短非去极化肌松药罗库溴铵的起效时间和延长维持时间，从而增强了罗库溴铵的肌松作用。

右美托咪定；罗库溴铵；血流动力学；起效时间；维持时间

0 引言

罗库溴铵是非去极化神经肌肉阻滞剂，其主要作用机制为竞争性结合运动神经末梢突触上的胆碱能受体，从而对乙酰胆碱产生拮抗作用。而在非去极化肌松药中，罗库溴铵起效最快，对循环系统影响不明显，不良反应较小[1-3]。但国外有研究显示，罗库溴铵效能仅为阿曲库铵的20%或维库溴铵的14%，效能较低[4]。右美托咪定为高选择性的新型α2肾上腺素受体激动剂，具有较强的镇静镇痛及交感神经抑制作用，目前主要用于麻醉诱导前及麻醉维持。目前，国内关于右美托咪定的术中应用对非去极化肌松药罗库溴铵的效能影响作用的报道较少。本研究选择我院226例行普外科全麻手术的患者，分别在麻醉诱导前静脉泵入右美托咪定和等量的生理盐水，旨在探讨右美托咪定在改善普外科全麻手术患者血流动力学中的作用，并研究其对非去极化肌松药罗库溴铵起效及维持时间的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年5月至2013年5月在全身麻醉下行普外科手术的患者，全部患者美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologist,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。226例患者均无精神障碍及神经肌肉病变，患者术前及术中均未应用钙通道阻滞剂、抗抑郁药物、洋地黄及氨基糖苷类抗菌药物等对神经肌肉兴奋传导产生影响的药物，无电解质紊乱及窦性心动过缓患者，无心、肺、肾等器官功能障碍等。对以上纳入研究的226例患者均书面告知研究的过程及意义，均签署由我院伦理委员会制定的知情同意书。226例患者按随机数字表分为对照组和观察组，每组113例。

1.2 方法 226例患者均应用尺神经刺激器对肌松情况进行监测，拇内收肌收缩反应采用四个成串刺激法(Train of four stimulation，TOF)进行监测，在右前臂尺侧近腕处放置尺神经刺激电极，并将电流设定为60 mA，各个成串刺激间隔时间设定为10 s，至患者进入手术室后开始定标。226例患者进入手术室后均开放静脉通路，予以左桡动脉和右颈动脉穿刺，并对全部患者的心率(Heart rate,HR)、收缩压(Systolic blood pressure，SBP)、舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)及血氧饱和度(Saturation oxygen,SpO2)等指标进行连续监测。观察组患者予以1.0 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：13011434)静脉泵注，对照组患者予以等量的生理盐水。麻醉诱导采取2～4 μg/kg芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20003688)、丙泊酚(阿斯利康公司，进口药品注册证号：H20100646)1.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg(欧加农公司，荷兰，进口药品注册证号：H20080506)，直至TOF的T1为0时，予以气管插管和机械通气，潮气量设定为6～8 mL/kg，保留患者自主呼吸10～12 bpm，吸呼比为1∶2。全部患者还予以七氟醚，维持呼气末浓度为1.0 MAC，另予以0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030200)静吸复合麻醉维持，为维持心率及血压波动范围处于正常值上下30%以内，术中对瑞芬太尼的用量进行调节，保持手术室内温度在25 ℃左右，并对患者的皮肤温度进行监测，避免温度过低，通常应保持在32 ℃以上。

1.3 观察指标 两组患者予以右美托咪定前(T1)、用药后(T2)、气管插管前(T3)、气管插管时(T4)、气管插管后10 min(T5)、气管插管后30 min(T6)的HR、DBP、SBP的监测结果，并对两组患者罗库溴铵的起效(罗库溴铵注射完毕后T1变为0时)及维持时间(T1消失至T1重新出现时)进行记录并比较。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者的平均年龄、平均体重、白蛋白、肌酐及谷草转氨酶比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者不同时间点HR、DBP及SBP比较 两组患者T1时间点HR、DBP及SBP组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。而在T2时间点上，两组患者DBP及SBP组间比较差异无统计学意义，但观察组HR显著低于对照组，差异有统计学意义(t=6.233，P<0.01)。T3时间点上，观察组HR显著低于对照组(t=4.137，P<0.05)，而DBP及SBP显著高于对照组(tD=2.519，tS=2.936，P<0.05)。T4～T6时间点上，观察组HR、DBP及SBP均显著低于对照组，差异有统计学意义(t=2.426～8.143，P均<0.05)。

表2 两组患者不同时间点HR、DBP及SBP比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者罗库溴铵的起效及维持时间比较 对照组患者罗库溴铵起效时间为(123.2±21.3)s，无反应时间为(29.2±7.8)min，观察组患者罗库溴铵起效时间为(78.7±12.5)s，无反应时间为(45.6±11.9)min。观察组患者罗库溴铵的起效时间短于对照组(t=4.862，P<0.01)，且无反应时间长于对照组(t=3.105，P<0.05)，差异均有统计学意义。

3 讨论

有研究表明，非去极化肌松药罗库溴铵的起效时间最短，2ED95罗库溴铵较等效剂量的维库溴铵约缩短40%的起效时间[5]。但其起效时间较去极化神经肌肉阻滞剂琥珀酰胆碱长，且琥珀酰胆碱可产生高热或心律失常等严重不良反应[4]。因此，采用罗库溴铵替代琥珀酰胆碱有重要意义，但如何加快罗库溴铵的起效时间十分关键。

结合部分文献[5-8]及本文研究可见，罗库溴铵的起效时间主要受到循环或非循环因素的影响，其中循环因素可以影响罗库溴铵从注射区域向其他区域扩散分布的时间长短；而非循环因素则表现为神经肌肉疾病或应用药物的相互作用机制。主要表现：①预注方法及剂量；②术中应用的全麻药物；③神经刺激器的刺激频率；④心血管活性药物；⑤患者的心、肝、肾功能状况；⑥精神疾病治疗药物；⑦抗惊厥药物；⑧流行病学方面。因此，从主要方面上来讲，患者的循环时间及肌肉组织的灌注血量对罗库溴铵的起效时间影响较大。

本研究中，麻醉诱导前泵注右美托咪定1.0 μg/kg，可对去甲肾上腺素的分泌产生抑制效果，并使儿茶酚胺的血浆浓度下降，并产生镇静和交感抑制效果，在一定程度上降低了患者的应激反应。且因丙泊酚及瑞芬太尼具有迷走神经兴奋及扩血管作用，引起血压下降，但右美托咪定可产生缩血管作用，从而在一定程度上抵消了全身麻醉的血压下降情况，维持了血流动力学的稳定。

沈晓芳等[9]研究表明，应用70 μg/kg的麻黄碱能使罗库溴铵的起效时间明显缩短，说明心排出量和肌肉血流量的增加能使罗库溴铵较快地向骨骼肌分布，从而缩短其起效时间。有研究表明，血流动力学的稳定与右美托咪定的使用剂量及用药速度有一定关系。右美托咪定能够短暂地升高血压及减慢心率，之后又能因中枢的抗交感作用及迷走神经活动增加而降低血压和减慢心率[10]。

本研究中，观察组通过在麻醉诱导期给予泵注右美托咪定1.0 μg/kg，血压稍高，其下降幅度较对照组小，从而使其心排出量及肌肉血流量较对照组大，加快了药物的分布，从而使罗库溴铵的起效时间减少。同时，因罗库溴铵通过肝肾脏器进行代谢，而右美托咪定通过抑制去甲肾上腺素的分泌及交感神经活性，从而降低了交感神经张力，并使迷走神经心脏反射及压力感受器反射加强，减少了儿茶酚胺的分泌，使患者术中血压和心率下降，减少了肝肾脏器的血供，从而使罗库溴铵的分解及排除速率下降，使药物维持时间延长。本研究中观察组患者罗库溴铵的起效时间显著短于对照组，且无反应时间显著长于对照组。

综上所述，右美托咪定应用于普外科全麻手术中能够有效降低患者的应激反应，提高患者血流动力学的稳定性，并能迅速缩短非去极化肌松药罗库溴铵的起效时间和延长维持时间，从而增强了罗库溴铵的肌松作用。

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Effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery

XUE Guo-jian,HAO Jian-hua*,LI Ping,ZHAO Jing-yu,ZHANG Jin-rong,LI Meng-meng

(Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100048,China)

Objective To explore the hemodynamics effects of dexmedetomidine on the non depolarizing muscle relaxant rocuronium under general anesthesia operation in general surgery.Methods Two hundred and twenty-six patients who were under general anesthesia operation in general surgery of our hospital were randomly divided into observation grouop and control group,with 113 patients in each group.Muscle relaxation of the two groups were monitored by ulnar nerve stimulator,the calibration were confirmed when patients were wheeled into the operating room.Before induction of anesthesia,patients in observation group were given intravenous infusion of 1.0 μg/kg dexmedetomidine for 15 min,patients in control group were given the same dose of normal saline.HR,SBP and DBP of the two groups before treatment(T1),after treatment(T2),before tracheal intubation(T3),at the time of tracheal intubation(T4),after tracheal intubation(T5),at 30 min after tracheal intubation(T6),and the onset and duration time of rocuronium of the two groups were recorded and compared.Results HR of observation group was significantly lower than that of control group at T2(P<0.01).HR of observation group was lower,and DBP and SBP of observation group were higher than those of control group at T3(P<0.05).The onset time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.01),the duration time of rocuronium in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine can reduce the stress response,improve the hemodynamic status effectively,accelerate the onset and duration time,improve the effect of rocuronium in patients under general anesthesia operation in general surgery

Dexmedetomidine;Rocuronium;Hemodynamics;Onset time;Duration time

2014-07-23

中国人民解放军总医院第一附属医院麻醉科，北京 100048

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201503008