临床药师参与溃疡性结肠炎的药物治疗

邱 爽，崔向丽，王华光，刘丽宏

·临床药学·

临床药师参与溃疡性结肠炎的药物治疗

邱 爽，崔向丽，王华光，刘丽宏*

目的 探讨临床药师参与溃疡性结肠炎患者术后感染的治疗和药学监护的方法。方法 临床药师参与溃疡性结肠炎患者治疗，以围手术期用药、抗菌药物的调整及血药浓度监测等为工作重点，进行药学干预和药学监护。结果 临床药师积极参与治疗，提供药学监护，协助医生较为成功地治愈患者，并对万古霉素治疗MRSA有了新的认识。结论 临床药师参与临床药物治疗过程，为患者制订个体化的治疗方案，可以有效促进临床合理用药，保证患者用药安全。

溃疡性结肠炎；抗菌药物；血药浓度监测；临床药师；药学监护

0 引言

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是指侵及结肠黏膜的慢性非特异性炎性疾病，常始自左半结肠，可向结肠近端乃至全结肠(以连续方式)逐渐进展[1]。临床症状轻重不一，缓解与发作可相互交替。肠炎的主要临床表现：腹泻、粘液便及脓血便，轻度结肠炎患者每天3～4次，重者数十次或腹泻与便秘交替出现；腹痛，轻度结肠炎患者无腹痛或仅有腹部不适，一般有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹阵痛。有腹痛—便意—便后缓解的规律。其他症状：腹胀、消瘦、乏力、肠鸣、失眠、多梦、怕冷等症。西药治疗主要是柳氮磺吡啶、糖皮质激素、免疫抑制剂。本文介绍临床药师在普外科参与1例溃疡性结肠炎患者药物治疗过程中的药学监护，在抗感染治疗及营养支持治疗过程中协助外科医生制订有效的药物治疗方案。

1 病例资料

患者，男，48岁，身高170 cm，体重45 kg。因溃疡性结肠炎入院。病史：8年前无明显诱因出现腹泻，大便每天约15次，量不等，暗红色稀水状便，混有较多粘液，无明显腹部包块，不伴发热，腹痛为下腹间断针刺样痛，便后可缓解，无腹胀、恶心、呕吐、乏力、纳差等不适。就诊当地医院，行肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，给予柳氮磺吡啶治疗，腹痛腹泻稍缓解，出院后继续服药。3个月前症状加重，再次就诊当地医院，给予美沙拉秦片、醋酸泼尼松治疗，症状缓解出院。最近3 d，患者上述症状发作频繁，伴下腹剧痛，腰椎及膝关节疼痛，遂来我院就诊，于2013年12月23日以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自发病以来，有低热，精神欠佳，食欲尚可，睡眠欠佳，小便无异常，体重减轻10 kg。入院前血常规：WBC 11.97×109/L，NE% 80.3%。

2 治疗过程及药学监护

2.1 主要治疗过程

2.1.1 手术治疗 此患者属于反复发作，应尽快考虑手术治疗。入院后完善相关检查。肠镜病理示：横结肠、升结肠、乙状结肠炎性渗出物，坏死物及结肠粘膜重度急性及慢性炎症。诊断明确，先行营养支持、止泻、抗感染等治疗。于2014年1月7日行腹腔镜下全结直肠切除术。术后给予抗感染、补液、抑酸、营养支持等治疗。

2.1.2 病情变化 14日(术后7 d)，患者突发高热、寒战。查体：体温38.5 ℃，血压130/70 mmHg，心率112次/min，呼吸25次/min，血氧饱和度99%，心肺未见明显异常，腹软，无明显压痛、反跳痛。医生考虑可能是输液导致的不良反应，予患者心电监护，肌注盐酸苯海拉明20 mg及地塞米松10 mg静脉小壶，并且保证补液量。同时停用头孢西丁静脉滴注，密切观察。次日患者仍阵发寒战，体温最高39.2 ℃。血常规示：WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，PCT 91.31 ng/mL，提示患者存在重度感染，应排除输液不良反应，临床药师建议升级抗菌药物抗感染治疗。积极完善各项检查，寻找感染灶。

2.1.3 二次手术 22日患者术后第15天出现肛门出血、色鲜红、肛周剧烈疼痛，可触及肛周一包裹性包块，可移动。电子肠镜示：肛管吻合口前壁可见直径约3～5 mm的瘘口，有暗红色血性液体流入肠腔。肛周脓肿诊断明确，于23日行肛周脓肿切开引流术，术后坐浴，抗感染、补液、营养支持等治疗。患者二次术后恢复较快，无发热、腹痛，切口愈合良好，吻合口无渗出，拔出腹腔引流管后，慢慢恢复饮食。于2月10日康复出院。

患者住院期间PCT检查见表1，万古霉素血药浓度测定见表2。

表1 患者住院期间PCT检查结果

表2 患者住院期间万古霉素血药浓度结果

2.2 药学监护

2.2.1 围手术期用药 患者溃疡性结肠炎，病情较重，腹痛腹泻明显。给予柳氮磺吡啶常规治疗，同时给予思密达止泻及微生物制剂调节肠道菌群。因有炎性渗出给予头孢西丁2 g bid静脉滴注抗感染治疗。临床药师认为，对于中重度感染药物治疗要足量，日剂量应为6～8 g，且头孢西丁为时间依赖性抗菌药物，半衰期只有40 min，给药频次应为3～4次/d。为达到较好的治疗效果，建议将头孢西丁2 g bid更改为2 g q8 h静脉滴注。医生采纳建议。患者腹痛腹泻症状好转，感染控制后，于1月7日进行手术治疗，手术当日及术后均使用头孢西丁治疗。此例患者使用抗菌药物已不属于围手术期预防用药范畴，属于抗感染治疗[2]，术后根据患者临床反应决定用药疗程。同时，临床药师协助医生计算胃肠道手术患者禁食后静脉营养所需能量。为保证术后吻合口恢复，应先采取肠外营养支持治疗，逐渐向肠内营养过渡。急性期患者遵循“允许性低摄入”原则，给予20～25 kcal/(kg·d)，以避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。在应激与代谢状态稳定后，能量供给适当增加至30～35 kcal/(kg·d)，减少低蛋白血症的发生，加快伤口愈合。根据体重核算出该患者目前每日所需总能量(约1 100 kcal)，待情况稳定后，可增加至1 500 kcal左右，同时注意微量元素及电解质的补充。医生采纳药师建议。

2.2.2 抗菌药物的调整 14日，患者突发高热、寒战，体温38.9 ℃，医生考虑可能为输液反应，停用抗菌药物、对症治疗后未见好转。次日，患者WBC 14.83×109/L，NE% 93.7%，当日PCT报告结果是91.31 ng/mL，提示重度感染[3]。药师认为，可排除输液的不良反应，建议升级使用抗菌药物，改用头孢哌酮舒巴坦钠3.0 g q12 h经验性治疗，同时送检病原学，及时依据病原学结果调整用药。由于患者伴有腹泻症状，药师建议急查难辨梭菌A/B毒素，结果为阴性，可排除抗生素相关性腹泻。给予思密达止泻及肠道菌群调节药物治疗。17日，血培养报警：G+球菌。药师建议：虽未培养出具体细菌，但也应针对G+球菌治疗，立即停用广谱头孢哌酮舒巴坦钠，改用万古霉素1 g q12 h，联合甲硝唑注射液0.5 g bid，覆盖阳性菌及厌氧菌治疗。医生采纳建议。20日，患者血培养结果：MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，对万古霉素及利奈唑胺敏感。万古霉素的MIC值≤0.5 μg/mL。药敏结果证明选用抗菌药物正确，可继续原方案治疗。

使用万古霉素治疗需监测谷浓度来反映治疗的有效性。抽血时间是药物达到稳态血药浓度后，约经过4～5个半衰期，第5剂给药前。19日监测万古霉素血药浓度为4.70 μg/mL。根据指南，万古霉素的谷浓度要求有效范围是10～20 μg/mL[4]，此患者的万古霉素未达到有效治疗浓度，药师建议，需增加药物剂量，但考虑患者体重较轻(45 kg)，18日Cr为69.7 μmol/L，计算得Ccr为72.61 mL/min。每日先增加0.5 g，早上1.5 g，ivgtt；晚上1.0 g，ivgtt，q12 h给药。观察疗效并监测肾功。万古霉素增加剂量后，溶媒量也应增加，为避免红人综合征不良反应的发生，1.5 g万古霉素需溶解在500 mL 0.9% NaCl中，输注过程中注意监测[5]。

万古霉素剂量调整后，21日再次检测的血药浓度为9.98 μg/mL。根据耐甲氧西林葡萄球菌感染防治专家共识，使用万古霉素治疗MRSA，为取得良好的治疗效果，血药浓度一般应控制在15 μg/mL以上[6]。但是临床药师认为此患者体重较轻，按体重计算药物用量(15～20 mg/kg)已接近上限。血药浓度不能作为唯一的调整剂量的依据，万古霉素是时间依赖性抗菌药物，需根据T>MIC评价临床疗效[7]。研究证实，万古霉素对金葡菌的活性与其浓度无关，而与曲线下面积与最低抑菌浓度比值(AUC/MIC)有关，AUC/MIC=400是一个理想的PK/PD数值。当万古霉素MIC=4 mg/L时，治疗失败率为60%；如果MIC<1 mg/L，万古霉素谷浓度15～20 mg/L，绝大多数患者可达到AUC/MIC>400的杀菌最佳效果。该患者测得的MIC值≤0.5 μg/mL，血药浓度维持在9.89 μg/mL，可以达到AUC/MIC>400，保证杀菌效果。同时结合患者临床症状，综合评价治疗效果，17-21日已使用万古霉素治疗5 d，血常规：WBC 11.83×109/L，NE% 80.1%，呈下降趋势，体温也有明显下降，患者未诉寒战、恶心、呕吐、腹痛等不适，整体情况均较前好转。故考虑不做总剂量的调整。

为了更好地维持有效血药浓度，保证T>MIC，调整用药方案，使日总剂量不变，由q12 h调整为q8 h。即：早1.0 g，ivgtt；中午0.5 g，ivgtt；晚1.0 g，ivgtt。并建议复查PCT。22日PCT回报0.53 ng/mL，有大幅度下降，可以视为感染好转、治疗有效。治疗后患者PCT水平快速下降至<1 ng/mL时，表示预后良好[8]。但此患者血常规、PCT均未降至正常，体温波动在37.5 ℃左右，提示感染仍存在。需继续治疗。注意监测肝肾功能、凝血功能。

2.2.3 抗菌药物的疗程 22日，患者出现肛门出血、色鲜红、肛周剧烈疼痛。通过肠镜找到感染灶，明确肛周脓肿，23日行切开引流二次手术。手术期抗菌药物使用方案不变。术后患者情况稳定，体温波动于37 ℃，未再升高，腹痛较前均有所好转，伤口愈合良好，无渗出、红肿等。26日复查PCT：0.24 ng/mL，基本没有细菌感染或感染恢复期。全血细胞分析：WBC 8.92×109/L，NE% 81.4%，体温为36.8 ℃。目前外科手术已去除感染灶，患者处于术后恢复期，无术后感染。中性粒细胞未降至正常，考虑是患者术后的应激性反应。临床药师与医生商议，万古霉素、甲硝唑继续巩固治疗2 d。28日，NE%降至72.1%，临床药师建议停用所有抗菌药物，只给予患者对症支持治疗，将肠外营养逐渐向肠内营养过渡，总热量维持约1 500 kcal，医生采纳建议。

3 讨论

患者溃疡性结肠炎诊断明确，病史较长，反复发作，只有进行手术治疗才能根治。但术后出现二次感染的病情变化，导致患者病程延长。临床药师全程参与治疗过程，与医生一起分析患者的抗感染及营养支持等药物治疗方案，提出合理化建议，均被临床医生接受。治疗结果表明，临床药师关于抗菌药物的选择和剂量调整的建议使患者得到及时有效的救治。临床药师并未单纯根据血药浓度结果调整万古霉素的剂量，而是根据药物的药效学和药动学(PK/PD)结合MIC，为患者制订合理的给药剂量和给药间隔，使患者取得较好的治疗效果，避免了过度治疗，减少不必要的经济支出。

药师走向临床参与临床药物治疗，是临床医疗工作的需要，是新医改后医院对药师提出的更高要求。药师的工作重心不再是药品调配，而是面向临床，开展“以病人为中心”的药学服务工作。如优化治疗方案、提供药学信息服务、监测不良反应、根据指南制订药物治疗方案、提供用药教育、解答患者咨询等。通过该病例的药学服务实践，笔者体会，临床药师应加强对疾病、患者基本情况和实验室检查数据的分析能力，发挥自身药学专业优势，根据相关指南制订用药方案，对患者实施全程的药学监护，提高用药的科学性、有效性、合理性与安全性，充分体现出临床药师是药物治疗团队中不可或缺的一员。

[1] 王秀兰,张淑文.临床药物治疗学[M].第8版.北京:人民卫生出版社,2007:25-28.

[2] 田洁,陈小燕,钱文理,等.围手术期抗菌药物应用的调查分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(14):1195-1198.

[3] 沈国森,徐致远.血清降钙素原、C反应蛋白、白细胞计数对细菌性感染的诊断价值研究[J].中国现代医生杂志,2013,51(8):67-69.

[4] 感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志,2011,5(3):66-72.

[5] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民出版社,2011:86.

[6] 万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].中华传染病杂志,2012,11(30):641-646.

[7] 黄仲义,肖永红,张菁,等.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)[J].中国新药与临床杂志,2011,30:561-573.

[8] 陈红芳.探讨血清降钙素原在感染性疾病中的诊断价值[J].吉林医学杂志,2014,4(15):272-274.

Clinical pharmacists participating in the medication of ulcerative colitis

QIU Shuang,CUI Xiang-li,WANG Hua-guang,LIU Li-hong*

(Department of Pharmacy,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China)

Objective To explore the measures of clinical pharmacists participating in the treatment and pharmaceutical care for patients with postoperative infection of ulcerative colitis.Methods Clinical pharmacists participated in treating patients with ulcerative colitis,gave pharmaceutical care and intervention,with the medication during perioperation period,adjustment of antibacterial drugs and therapeutic drug concentration monitoring as the focus.Results Clinical pharmacists actively participated in the treatment,provided pharmaceutical care,assisted doctors to successfully treat patients,and a new understanding of vancomycin in the treatment of MRSA was achieved.Conclusion It is necessary for clinical pharmacists to participate in the clinical medication,and formulate individualized treatment plans,to effectively promote the clinical rational drug use,and ensure the medication safety of patients.

Ulcerative colitis;Antibacterial drug;Therapeutic drug monitoring;Clinical pharmacist;Pharmaceutical care

2014-05-03

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京100020

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201502019