超声引导下腹横肌平面阻滞对老年结直肠癌患者术中镇痛效果的应用观察

余伊 徐磊 鲍红光 史宏伟 陈宝林 胡夏娟

超声引导下腹横肌平面阻滞对老年结直肠癌患者术中镇痛效果的应用观察

余伊 徐磊 鲍红光 史宏伟 陈宝林 胡夏娟

目的 观察超声引导下腹横肌平面阻滞对全麻下老年结直肠癌手术患者术中镇痛的效果。 方法 选择择期行结直肠癌手术的老年患者40例,年龄60～70岁,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为2组,腹横肌平面阻滞组联合全麻组(T组)与全麻对照组(C组)各20例。麻醉诱导后, T组在超声引导下行腹横肌平面阻滞,每侧注射0.375%罗哌卡因20 ml,C组仅做全身麻醉不做神经阻滞。记录切皮前(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的血压、心率以及术中舒芬太尼的总用量。 结果 与C组相比,T组切皮时血压、心率波动明显减少,术中舒芬太尼用量减少(P<0.05)。 结论 超声引导下的腹横肌平面阻滞定位准确、效果确切,能有效增强老年患者结直肠癌术中镇痛的效果,减少阿片类药物的用量。

超声引导; 腹横肌平面阻滞; 镇痛

由于老年患者心肺储备较差,应激能力、肝肾功能减低，常导致麻醉用药的药代动力学和药效动力学改变,所以老年患者的麻醉处理至关重要。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane,TAP)能够有效阻断腹壁前侧的感觉神经支配,达到镇痛的目的[1]。作为近几年来一项新兴镇痛技术,TAP联合应用于腹部手术全身麻醉,可减少阿片类药物用量,降低应激反应,尤其对于危重症患者可降低其他麻醉方式对血流动力学和呼吸系统的影响,使其更平稳地度过围术期[2]。本研究拟通过观察超声引导下TAP用于老年结直肠癌患者术中镇痛的临床效果,旨在为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期行结直肠癌开腹手术患者40例,年龄60～70岁,ASAⅠ～Ⅱ级。体质量57～81 kg,无严重心肺疾病、肝功能异常和凝血异常,腹壁皮肤无感染和破损,无局麻药过敏史,术前血小板和凝血检查指标正常。40例患者随机分成2组,TAP联合全麻(T)组和全麻对照(C)组。本研究经医院伦理委员会同意并与患者本人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:患者入手术室后开放静脉,监测无创血压(NBP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG),在局麻下行桡动脉穿刺，测有创动脉血压(ABP)。麻醉诱导为咪唑安定0.08 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg/kg,罗库溴铵0.8 mg/kg,肌松后行气管插管,插管后接麻醉机行机械通气,潮气量为8～10 ml/kg,通气频率为10～12次/min,全麻状态下行右颈内静脉穿刺置管测中心静脉压(CVP)。以2%～3%七氟醚维持麻醉。开腹前不予任何镇痛药物。术中舒芬太尼用药由同一麻醉医师根据临床血流动力学指标使用,维持BIS值40～60。

1.2.2 TAP阻滞方法:T组采用便携式超声诊断仪(SonoSite M-Turbo),探头采用6～13 MHz线阵高频探头,消毒薄膜后包裹探头,仰卧位,暴露肋缘与髂肌之间的腹部,长轴平面内超声引导,将探头放置髂前上方腋前线处,将阻滞针放置珀蒂三角[1](此三角由后方的背阔肌、前方的腹外斜肌和下方的髂嵴围成),阻滞针垂直,依次进入腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌平面,回抽无血液。先注2 ml生理盐水,如见腹横肌平面被撑开,可确认穿刺针位置正确,再注入0.375%罗哌卡因20 ml,可见局麻药在腹横肌平面内呈梭形扩张。对侧同样方法行TAP。C组不予处理。TAP阻滞后20 min切皮。

1.2.3 观察指标:记录切皮前1 min(T0)及切皮后1 min(T1),切皮后10 min(T2),切皮后30 min(T3)患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR以及术中舒芬太尼的总用量。观察穿刺部位有无血肿。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组间年龄、性别、体质量差异无统计学意义,见表1。

表1 2组患者的性别、年龄、体质量比较(n=20)

2.2 2组各时间点血压、HR比较 T组患者T1、T2、T3时间点SBP、DBP、HR均显著低于C组(P<0.05),见表2。

表2 2组患者术中血流动力学比较

注:与T组比较，*P<0.05

2.3 2组舒芬太尼用量及不良反应比较 T组术中舒芬太尼用量为(17.7±3.7) μg,明显小于C组的(24.2±2.9) μg (P<0.05)。2组患者均未见血肿等不良反应。

3 讨论

腹式结直肠癌手术的疼痛,主要是因为腹部切口痛和内脏神经牵拉损伤引起,腹部皮肤、肌肉和壁腹筋膜的感觉神经主要来源于T7-L1神经前支。TAP阻滞是一种区域局部阻滞,即将局麻药注入腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面以阻断腹壁前侧的神经支配,从而减轻腹部切口的疼痛[3]。超声技术应用于神经阻滞过程与盲穿相比,更具有直观性,不但提高了阻滞的成功率,减少了阻滞时间和起效时间,并且能有效避免相应并发症的发生风险[4-5]。

结直肠癌手术时间长,老年人基础疾病较多,对手术的耐受性较年轻人差,对应激的生理储备低[6]。围术期保持良好的镇痛,有利于减轻老年患者的应激反应,维持血流动力学平稳。TAP阻滞是区域镇痛,对机体全身影响小,对腹部手术具有良好的镇痛效果。本研究结果显示,在诱导后予超声引导下TAP,切皮后T组1 min、10 min、30 min，SBP、 DBP、HR变化明显小于C组,这主要是由于TAP阻断了腹部皮肤、肌肉和壁腹膜层的伤害性刺激传导。术中T组舒芬太尼的用量也同样明显少于C组(P<0.05),在血流动力学平稳的同时,减少了阿片类药物的使用量。老年患者由于肝肾功能的减退,药物代谢及清除减慢,易出现药物蓄积[7]。TAP阻滞复合全麻降低了阿片类药物的用量,减少了术后苏醒延迟、恶心、呕吐等并发症的发生,有利于老年患者术后的恢复。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药,具有镇痛时效长,毒性小,心脏毒性低等特点,已被证实有安全性、有效性和长效性[8]。本研究采用的是0.375%罗哌卡因,双侧注射剂量为40 ml,镇痛效果明显、确切,其作用可延长至术后。这也与何建华等[9]报道基本相符。TAP联合应用于腹部手术全身麻醉,不仅可以减少阿片类药物用量,降低应激反应,而且对于老年患者可降低其他麻醉方式对血流动力学和呼吸系统的影响,也大大提高了患者术后镇痛效果。

超声引导下TAP联合应用于老年患者腹部手术的全身麻醉,操作安全,定位准确,镇痛效果明显,作为多模式镇痛的一种方法,可广泛应用于临床。

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[9] 何建华,马曙亮,顾连兵,等.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2010,26(12):1070-1072.

Analgesic effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation

YUYi,XULei,BAOHong-guang,SHIHong-wei,CHENBao-ling,HUXia-juan.DepartmentofAnesthesiology,NanjingHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

Objective To observe the effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation. Methods Forty patients, aged from 60 to 70 years old, underwent elective colorectal cancer operation under general anesthesia were selected. The patients were randomly divided into two groups, transversus abdominis plane block group (T) and the control group(C), with 20 cases in each group. After induction of the general anesthesia, the patients in T group received transversus abdominis plane block with injection of 0.375 % ropivacaine 20 ml at each side guided with ultrasound. The levels of systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were recorded at the following time-points:1 min before surgical incision (T0), 10 min after surgical incision(T2), 30 min after surgical incision(T3). Results Compared with C group, the levels of SBP, DBP and HR of T group kept more stable, with less dosage of administration of sufentanil (P<0.05). Conclusions Ultrasound-guided transversus abdominis plane block can supply an accurate orientation of nerve detection and has exact analgesic effect. Applying the technique of ultrasound-guided transversus abdominis plane block can enhance the effect of analgesia in the elderly patients undergoing colorectal cancer operation, and meanwhile decrease the usage of opioid.

ultrasound guidance; transversus abdominis plane block; analgesia

210006江苏省南京市，南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)麻醉科

R 614.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.07.009

2015-02-10)