关节镜治疗难治性髌前滑囊炎 30 例临床分析

傅要武陈宗建吴有坤文飞*

关节镜治疗难治性髌前滑囊炎 30 例临床分析

傅要武1陈宗建1吴有坤1文飞2*

目的探讨改进关节镜下治疗难治性髌前滑囊炎的疗效。方法自2009年6月～2014年5月对我院30例复发髌前滑囊炎患者，男22例，女8例。囊肿最大为8cm×12cm，最小为4cm×5cm，全部病例均在关节镜下手术治疗，平均手术时间为30分钟，术后固定2周。膝关节疼痛评价按采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评分、膝关节关节活动度（ROM）对术前、术后3、6、12、24、36个月随访时功能进行评价。结果术后随访，全部患者均无感染，无肿胀，关节活动正常，全部病例术后膝关节疼痛显著缓解，活动显著改善。仅有1例患者残留有膝前疼痛，1例患者局部皮肤有麻木感。结论 关节镜下保守治疗髌前滑囊炎，美容效果和功能效果满意，适合临床开展。

髌前滑囊炎；改进关节镜；囊内切除

髌前滑囊炎临床较为常见，多由于跪伤及髌前顶撞或是非特异性炎症所致。传统的外科开放手术治疗不当容易引起皮肤凹陷，麻木等[1,2]。2009年6月～2014年5月对30例经保守治疗无效或是手术切除失败而复发的难治性髌前滑囊炎患者，采用改进关节镜下囊内切除方法，取得满意疗效，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共30例，平均年龄(33.5±11.1)岁，其中男22例，女8例。有明确外伤史26例、无明诱因4例。病史3～18个月，反复穿刺并注射醋酸泼尼松无效27例，外科手术失败复发3例。囊肿最大为8cm×12cm，最小为4cm×5cm，全部病例均在关节镜下手术治疗，平均手术时间为30分钟。

1.2 手术方法

采用施乐辉直径4.0mm30°广角关节镜，射频汽化仪和30°角气化电极。患者平卧位，采用硬膜外阻滞麻醉。常规使用止血带，在囊肿旁切开2个5mm的皮肤切口，作为置入关节镜和手术器械的入口通道。钝性穿刺锥和镜鞘插入囊腔内，吸出囊液，注入灌注液 (生理盐水3000mL+0.1%肾上腺素1mL)，镜下依次探查囊腔，在关节镜直视下用刨削器将滑囊内纤维素沉积而成的游离颗粒、粘连带、纤维条索等彻底刨削、吸净；增生肥厚的滑囊后壁予以完全刨削切除，直至见到正常组织；滑囊前壁的只做适当刨削，切除苔癣样增生滑膜组织，防止皮肤破裂。射频气化电极刀固缩和止血的作用，囊腔内彻底冲洗干净，然后放置负压引流管，弹力绷带加压包扎，患肢使用下肢长腿支具外固定制动两周。2周后逐步行患肢功能锻炼。

图1 滑囊内壁苔鲜样;图2滑裹内部纤维增生粘连束带;图3刨削增生滑膜内壁及囊腔中粘连带

图4 刨削滑膜内壁及囊腔中粘连带;图5刨除囊腔后壁及前壁滑膜层;图6彻底刨除囊腔后壁、对前壁只刨磨滑膜层

1.3 统计学处理

2 结果

所有病人门诊随诊，平均随访36个月。根据临床检查皮肤麻木、疼痛、肿胀、感染、伤口愈合情况及关节活动度，同时联合核磁共振(MRI)和彩色超声检查进行联合评价。膝关节疼痛评价按采用视觉模拟评分法评分，关节活动度对术前、术后3、6、12、24、36个月随访时功能进行评价，结果见表1。与术前比较，＜0.05，差异具有统计学意义。全部病例术后膝关节疼痛显著缓解，活动显著改善。核磁共振(MRI)和超声检查均未见滑膜增厚。1例患者残留有膝前疼痛，考虑为周围软组织损伤较大，有残存滑囊未清理完全等因素可能；有1例患者局部皮肤有麻木感，治愈率为94%。前滑囊内手术结果表明，手术切除效果良好。(图1-6，彩图见插页)。

表1 髌前滑囊炎患者术前、术后VAS及关节活动度(ROM)评分结果

表1 髌前滑囊炎患者术前、术后VAS及关节活动度(ROM)评分结果

评分VAS ROM (°) 90±4.3术前 术后3个月术后6个月术后12个月0.5±0.35 120±8.0 124±7.5术后24个月6.5±1.01.1±0.9 110±6.5 113±7.1 0.7±0.840.3±0.54术后36个月0.2±0.32 126±8.2

3 讨论

传统髌前滑囊炎手术多采用硬膜外阻滞麻醉下行开放式滑囊切除治疗，滑囊长期慢性炎症存在，滑囊前壁与覆盖滑囊的皮肤常发生粘连，切除前壁易损伤皮下血管、神经组织。甚至可能将皮肤剥穿，造成皮肤缺血而发生萎缩，髌骨粘连，感觉减退，膝关节活动受限等不可避免的并发症。另外，较大的切口易形成瘢痕，并伴有触痛。为减少术后髌前软组织的损害，提出了术中只切除囊肿后壁、前壁不切出的手术方式，但是仍难达到理想的效果，术后复发也较高[3-6]。杨等[7]采用中药结合手术治疗治疗髌前滑囊炎的方法，但疗程较长，见效慢，方法仍没有取得好的效果。

在探讨难治性髌前滑囊炎的手术治疗中，我们借鉴了kerr等报道关节镜镜下切除皮下囊肿技术。随着微创治疗观念深入，关节镜技术已应用于医学多个领域，同时对治疗疾病取得满意疗效[8]，据报道[9]用关节镜手术治疗四肢关节滑囊炎、鹅足滑囊炎，具有手术操作简便，并发症少，复发率低，术后功能恢复好等优点；Yamakado等人[10]首次使用关节镜进行了跟下滑囊炎的手术治疗，并通过MRI检查手术效果良好。有报道采用手术采用囊外穿刺进针完整剥离囊肿或是在囊外建立工作通道，再通过摘除滑囊，实践中这种方法复杂、繁琐、手术时间长，不能完全避免刨穿皮肤组织并发症发生[11,12]。

作者采用关节镜直视下囊内切除的方法治疗髌前滑囊炎，取得了十分理想的效果。我们对髌前滑囊炎前壁做适当切除，只破坏囊内滑膜层，最大极限是不要超过囊壁层，术中使用等离子电刀止血时尽可能在深层使用，避免髌前下方使用电刀，减少髌下周围神经导致局部皮肤麻木或皮肤坏死。术后放置负压引流管，并加压包扎。术后给予短期膝关节制动，局部固定，减少进一步微损伤，有利于残余囊壁纤维组织粘连，囊腔前后组织粘连而闭合囊腔空隙，从而达到防止复发效果。本组病例有1例患者残留有膝前疼痛，考虑为周围软组织损伤较大，有残存滑囊未清理完全等因素可能；有1例患者局部皮肤有麻木感，究其原因可能为神经存在变异，故需注意对周围软组织的保护。

临床研结果表明，对于难治性、较大的髌前滑囊炎 (直径＞5cm)，关节镜下手术治疗可作为首选；临床中对后壁完整刨除，对前壁做适当切除，只破坏囊内滑膜层，术中尽可能在深层使用使用等离子电刀止血时，避免在在髌前下方使用，术后放置负压引流管并加压包扎短期制动，达到良好手术效果，值得临床推广。

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Arthroscopic intracapsular resection treatment of 30 cases refractory prepatellar bursitis

Fu Yaowu1,Chen Zhongjian1,Wu Youkun1,et al.1Department ofOrthopaedics,Rongchang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Rongchang Chongqing,402460;2 Kunming Medical University biomedical engineering center,KunmingYunnan,650500,China

Objective To investigate the efficacy of the arthroscopic intracapsular resection treatment of refractory prepatellar bursitis.Methods From June 2009 to May 2014 in our hospital,30 cases of recurrent prepatellar bursitis patients (male 22 cases,female 8 cases).A maximum Cyst was 8cm×12cm,minimum was 4cm×5cm.All cases were operated in arthroscopic treatment and the average operation time was 30 minutes.Postoperative knee extension was fixed for 2 weeks.Knee joint pains were valuated with a visual analog scale(visual analogue scale,VAS)score and preoperative, postoperative 3,6,12,24,36 months follow-up functions were evaluated with joint activity (ROM).Results Postoperative follow-up,all patients have no infection,recurrence.One patient had residual anterior knee pain.One patient with local skin numbness.No other swelling and joint activities were normal and all patients had no recurrence and infection.All patients were shown to have anterior knee skin depressions in different degrees,no local residual scar,no joint swelling, and joint activities were normal.Postoperative knee pains of all cases were relieved and activities were significantly improved.Conclusion Arthroscopic improvement treatment of prepatellar bursitis have better curative effect,prevent the complication of skin and is more suitable for clinical development.

Prepatellar bursitis;Improvement of arthroscopy;Intracapsular resection

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.03.018

swgk2015-04-0086

傅要武(1970-)男，硕士研究生，副主任医师。工作方向：关节外科

*[通讯作者]文飞(1986-)男，研究生，主治医师。工作方向：骨组织生物工程。

2015-04-22)

1重庆市荣昌县中医院，重庆荣昌402460；2昆明医科大学生物医学工程中心，云南昆明650500