老年脊柱结核临床分析

陈雪林王庆雷马建华邢俊蓬崔嘉马亮亮石芸

老年脊柱结核临床分析

陈雪林1王庆雷2马建华2邢俊蓬1崔嘉1马亮亮1石芸1

目的 探讨老年脊柱结核的临床特点。方法 收集2003年2月～2014年2月住院脊柱结核130例的临床资料，对其中51例老年脊柱结核 (老年组)与79例中青年脊柱结核 (中青年组)的临床资料进行对照分析。结果老年组发热、脓肿、窦道少于中青年组 (＜0.05)，PPD试验阳性率低于中青年组 (＜0.01)，而乏力多于中青年组(＜0.01)，合并3种及3种以上疾病多于中青年组（＜0.001）。老年组标准化疗方案、病灶清除术少于中青年组(＜0.05)，而未手术者多于中青年组（＜0.01）。结论老年脊柱结核乏力症状明显，发热、脓肿、窦道相对少见，PPD试验阳性率低，合并3种及3种以上疾病者显著多见，执行标准化疗方案、单纯病灶清除术较少。老年患者因耐受性低，多考虑保守治疗。

结核；脊柱；老年人

2010年我国第五次结核病患病率调查结果显示，老年结核病患者占一半以上[1]。日本的调查报告[2]同样显示65岁以上老年结核病患者比例持续增加，2011年超过了60%。因此，老年人应作为结核病防治的重点人群。老年骨关节结核因其高致残率、高误诊率而引起越来越多的专科医院及综合医院的重视；其中脊柱结核占50%～60%[3]，是导致非损伤性截瘫最重要的原因之一，严重威胁着患者生命和生活质量。因此，对老年脊柱结核的研究很有必要，现将我院治疗的老年脊柱结核51例的临床特征总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集2003年2月～2014年2月住我院的脊柱结核130例；其中≥60岁老年患者51例 (老年组)，中位年龄73岁(60～94岁)，男32例，女19例；＜60岁中青年患者79例(中青年组)，中位年龄37岁 (16～59岁)，男51例，女28例，两组性别比例无统计学差异(=0.834)。诊断标准[4]中：5例穿刺液结核培养阳性，94例手术组织病理报告为结核病变，31例综合考虑临床表现、影像学、实验室检查、抗结核治疗效果等。

1.2 临床资料

老年组腰椎结核24例，胸椎结核16例，胸腰椎结核6例，腰骶椎结核5例。中青年组腰椎结核36例，胸椎结核25例，胸腰椎结核10例，腰骶椎结核6例，颈椎结核2例。两组结核部位比例无统计学差异 (=0.908)。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS13.0软件包进行分析。非正态分布计量资料采用Mann-Whitney秩和检验，计数资料采用2检验，检验水准为 =0.05，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组临床资料统计结果

发热9例（17.6%），盗汗13例（25.5%），乏力34例（66.7%），食欲减退28例（54.9%），体重下降21例（41.2%），疼痛47例（92.2%），肌肉痉挛20例（39.2%），畸形21例（41.2%），神经功能障碍 16例（31.4%）。血沉升高 41例（80.4%），PPD试验阳性23例（45.1%），C-反应蛋白升高36例 (70.6%)，脓液结核杆菌培养阳性5例（9.8%），5例-干扰素释放试验检测中4例（80.0%）阳性。影像学诊断脓肿26例（51.0%)，并发窦道2例（3.9%），X线检查诊断脊柱结核42例（82.4%），CT或MRI检查诊断脊柱结核48例（94.1%）。确诊前的病史为1月～3年，中位病史5个月。合并1种疾病8例（15.7%），合并2种疾病12例（23.5%），合并3种及3种以上疾病31例(60.8%)。化学药物抗结核治疗：INH(H)、RFP(R)、EMB(E)、PZA(Z)标准化疗方案23例（45.1%），个体化疗方案28例（54.9%）。手术治疗：病灶清除术14例（27.5%），病灶清除术加内固定术25例（49.0%），微创手术1例（2.0%），未手术12例（23.5%）。

2.2 老年组与中青年组对照分析结果

两组样本中，盗汗、食欲减退、体重下降、疼痛、肌肉痉挛、畸形、神经功能障碍、血沉、C-反应蛋白、X线检查、CT或MRI检查的阳性率均无统计学差异(＞0.05)；确诊前的病史（月）无统计学差异（=0.183）。

两组发热、乏力、脓肿、窦道比较见表1。老年组PPD试验阳性率低于中青年组的68.4%（54/79），差异有统计学意义（2=6.942，=0.008）。老年组合并3种及3种以上疾病的例数明显多于中青年组的7例（8.9%），差异有统计学意义（2=40.392=0.000）。两组标准化疗方案、病灶清除术、病灶清除术加内固定术、未手术治疗情况见表2。

表1 老年组与中青年组症状、脓肿、窦道比较 (例)

表2 老年组与中青年组治疗比较 (例)

2.3 随访结果

随访时间1～2年，老年组43例 (84.3%)临床治愈，4例未愈，4例 (7.8%)死亡 (均为老年腰椎结核)；中青年组70例 (88.6%)临床治愈，3例 (3.8%)窦道形成不愈，6例(7.6%)复发。两组治愈率无统计学差异 (=0.478)。

3 讨论

随着物质生活水平的提高，营养状况的改善，老年脊柱结核患者的结核中毒症状越来越不明显、不典型，有文献报道造成早期易漏诊的全身中毒症状仅10%[5]，低于本资料的结果 (17.6%以上)。由于年老体弱，免疫功能下降，老年脊柱结核患者发热、脓肿、窦道的发生几率较中青年脊柱结核患者小(＜0.05)，而乏力症状较中青年脊柱结核患者明显增多(＜0.01)，这些特点可用于鉴别诊断，但都不是特异性的诊断指标。本资料中51例老年脊柱结核确诊前的病史为1月～3年，平均 (5.2±6.4)个月 (中位病史5个月)，高于相关报道69例患者延误诊断时间平均为(3.2±1.5)个月[6]，低于相关报道25例患者确诊前平均病史6.8个月[7]，提示临床上要重视老年脊柱结核的诊断与鉴别诊断，并积极开发诊断新技术，才能提高早期确诊率。由于老年脊柱结核患者PPD试验阳性率明显低于中青年脊柱结核患者，取而代之的 -干扰素释放试验开始推广应用，有报道 -干扰素释放试验对肺外结核 (包括骨结核)诊断的敏感性高达84.2%，特异性88.8%[8]，与本资料中80.0%的阳性率相近，但其临床意义需扩大样本量进一步分析。

和许多其他老年疾病一样，老年脊柱结核患者同样具有基础疾病多、病情重、治疗棘手、恢复慢等特点[9,10]。和中青年脊柱结核患者相比，本资料显示老年脊柱结核患者合并3种及3种以上疾病的现象明显（＜0.001），未手术治疗的患者较多（＜0.01），但执行标准化疗方案或病灶清除术的患者较少）＜0.05）。目前认为脊柱结核的化学药物治疗应坚持早期、联合、适量、规律、全程的基本原则，同时兼顾个体化治疗[11]，最常用的标准化疗方案是3HREZ/9～15HRE。但老年脊柱结核患者治疗过程中药物不良反应发生率较高，固定的治疗方案往往很难坚持到疗程结束，有时候需要根据老年患者的病情严重程度、基础疾病及对化学药物的耐受性等情况制定适宜的个体化治疗方案[1]，本资料也显示老年脊柱结核患者执行个体化疗方案的占比（54.9%）高于标准化疗方案，对于多次复治、可疑耐多药老年脊柱结核患者，我们更应考虑个体化疗方案。有报道认为，对于严重的脊柱结核患者应联合手术治疗才能达到较好的预后效果[12]，手术时机选择在抗结核药物治疗6周以后[13]，若出现脊髓神经受压症状应采取积极的手术治疗，甚至可以行急诊手术[14]。目前脊柱结核的手术术式为病灶清除术、病灶清除术加内固定术、微创手术，各有优点；本资料显示前两种术式为主（见表2），且老年患者因病情较重，病灶清除术加内固定术多于单纯病灶清除术，甚至未能手术。有报道[6]认为老年脊柱结核的外科治疗应根据病变部位、范围，个体化地选择术式；应选择手术时间短、创伤小的术式，尽量避免创伤较大的前、后路联合入路手术；老年患者常伴有骨质疏松，所以对内固定的要求较高;老年患者后路固定的节段要较青壮年患者长，至少包括病椎上、下方相邻的两个椎体。

综上所述，和中青年脊柱结核患者相比，老年脊柱结核患者乏力症状明显，发热、脓肿、窦道相对少见，PPD试验阳性率低，合并3种及3种以上疾病的情况显著多见，执行标准化疗方案、单纯病灶清除术较少。老年患者因耐受性低，多考虑保守治疗。

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Clinical analyses of spinal tuberculosis in older patients

Chen Xuelin1,Wang Qinglei2,Ma Jianhua2,et al.1Department of Infectious Disease,Beijing Geriatric Hospital, Beijing 100095;2Department of Second Orthopedics,Beijing Geriatric Hospital,Beijing,100095,China

Objective To analyze the clinical characters of elderly patients with spinal tuberculosis(TB).Methods The 130 hospitalized cases diagnosed with spinal TB between February 2003 and February 2014 were reviewed retrospectively,there were 51 elderly cases（the elderly group）and 79 non-elderly cases（the non-elderly group）.The data of the two groups were compared and analyzed.Results In the elderly group,fever/abscess/sinus was lesser（＜0.05）,the positive rate of PPD test was lower(＜0.01),fatigue was more(＜0.01),combined with 3 and more than 3 kinds of diseases was more than that in the non-elderly group(＜0.001).Standard chemotherapy or radical debridement in the elderly group was lesser than that in the non-elderly group(＜0.05),but patients without surgery were more in the elderly group(＜0.01).Conclusion The elderly patients with spinal TB had more fatigue,lesser fever/abscess/sinus,lower positive rate of PPD test,lesser standard chemotherapy or radical debridement.Combined with 3 and more than 3 kinds of diseases was more common and the opportunity of surgical treatment was smaller in the elderly patients with spinal TB.

Tuberculosis;Spinal;Aged

R529.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.015

swgk2014-11-0220

陈雪林（1971-）男，本科，副主任医师。工作方向：结核病（尤其是老年骨结核）基础与临床研究。

2014-11-25）

1北京老年医院感染疾病科，北京100095；2北京老年医院骨二科，北京100095