经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗80 mL以上前列腺增生的疗效分析

刘俊峰，谭朝晖，李星智,迟 宁，李三祥

(内蒙古自治区人民医院泌尿外科，呼和浩特 010017)

论著·临床研究

经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗80 mL以上前列腺增生的疗效分析

刘俊峰，谭朝晖，李星智,迟 宁，李三祥△

(内蒙古自治区人民医院泌尿外科，呼和浩特 010017)

目的 评价经尿道双极等离子前列腺剜除术(PKEP)治疗80 mL以上前列腺增生(BPH)的疗效和安全性。方法 回顾性分析PKEP治疗80 mL以上前列腺增生116患者的资料，观察手术时间，切除增生组织质量，术中出血量，术后留置导尿管时间，术后并发症，比较手术前后的最大尿流率(Qmax)、残余尿量(RU)、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)的差异。结果 术中电切时间(87.46±25.01)min；术中出血量(129.15±44.35)mL；切除增生组织(77.67±19.56)g，无经尿道前列腺电切综合征(TURS)出现；全部患者随访3～6个月，手术前后各观察指标分别为：Qmax(6.04±2.37)mL/svs. (17.85±2.55)mL/s；RU(116.25±53.18)mLvs. (8.85±7.66)mL；IPSS(25.06±4.23)分vs. (5.90±1.91)分；QOL(4.85±0.65)分vs. (1.71±0.54)分。结论 PKEP治疗80 mL以上前列腺增生症，切除腺体彻底，手术效果确切，出血少，术中安全性高,术后并发症少。

前列腺增生；经尿道双极等离子前列腺剜除术；经尿道前列腺电切术

传统的经尿道前列腺电切术(TURP)至今仍被广泛认为是外科治疗良性前列腺增生症(BPH)的金标准,但其本身的缺陷限制了其临床应用。等离子前列腺电切系统的使用，杜绝了术中TURS的发生[1]。使其突破了增生腺体的体积的限制，进而突破手术时间的限制。而剜除术的临床应用克服了术后腺体残留多的缺陷，二者结合即是经尿道双极离子前列腺剜除术(PKEP)。PKEP与经尿道双极等离子前列腺电切术(PKRP)相比较，疗效相似，但PKEP术中切除增生腺体更彻底，手术时间却较短，出血较少，安全性更高[2-8]。PKEP术正在逐步被广大泌尿外科医生认识、接受和使用。现将本院泌尿外科采用PKEP治疗80 mL以上前列腺增生疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 同期选择2010年3月至2013年2月,经本院收治的80 mL以上前列腺增生患者116例。均使用经直肠B超检查测算体积为80 mL以上，术后病理诊断为良性前列腺增生。所有病例术前尿动力学检查提示膀胱逼尿肌功能均正常或稍弱。年龄61～86岁,平均(72.73±7.26)岁。病程2～15年，平均(8.78±5.15)年。并发尿潴留19例、膀胱结石8例，尿道外口狭窄9例，肾积水、肾功能不全15例。术前最大尿流率(Qmax)(6.04±2.37)mL/s，残余尿量(RU)(116.25±53.18)mL，国际前列腺症状评分(IPSS)(25.06±4.23)分,生活质量评分(QOL)(4.85±0.65)分。入院后均行生化、凝血、血常规、尿常规等常规实验室检查,进行心肺功能检查，评估手术耐受情况。患者中尿路感染者予抗炎治疗，尿潴留者及肾积水、肾功能不全者予留置导尿,待肾功能恢复后手术。合并心、肺并发症者及糖尿病者,均在病情控制平稳后方行手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有病例均在硬膜外麻醉下行PKEP手术治疗。采用Olympus等离子电切镜，经尿道直视下入镜，观察精阜位置、尿道与前列腺中叶及两侧叶增生情况，前列腺与膀胱颈及双侧输尿管开口关系。先以电切环点切切开精阜近端尿道黏膜及侧叶远端近精阜处黏膜，结合电切环逆推方式找到增生腺体与外科包膜间隙。用镜鞘将腺体组织沿该间隙向膀胱颈方向逆推剥离，外科包膜剥离面可见裸露的腺体供应血管走行，部分有炎症者亦可见腺液、纤维粘连带、前列腺结石等，电凝剥离面血管，点切纤维粘连带。于6点处向膀胱颈方向剥离前列腺中叶，于前列腺尖部侧方分别顺时针和逆时针方向沿外科包膜剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点位。最终将整个腺体除5点、7 点两处与膀胱颈连接外，其他部分完全与外科包膜分离。此时，血供大部分已断，周围标志清晰，此时可于12点部自上而下，“收获性切割”已剥离的腺体。对于较大的腺体，可分叶剥离切除之。增生腺体与外括约肌分界清楚，不需要再修整尖部。最后切平修整创面，在膀胱空虚状态下仔细止血。冲出切除组织送病理检查。留置F22三腔气囊导尿管引流，持续膀胱冲洗。对合并尿道外口狭窄及膀胱结石者,在手术过程中一并处理。合并尿道外口狭窄者，术后适当延长留置尿管时间。

1.2.2 观察指标 电切时间、术中出血量、切除增生组织重量，有无TURS出现、留置导尿管时间、术后二次导尿情况、术后继发出血二次手术情况、有无真性尿失禁、有无膀胱痉挛。术前及术后3～6个月时观察Qmax、RU、IPSS、QOL。

2 结果

术中电切时间(87.46±25.01)min；术中出血量(129.15±44.35)mL；切除增生腺体组织(77.67±19.56)mL，无TURS出现，术后留置导尿管时间(78.30±10.36)h；2例拔除尿管后因不能排尿而重新插尿管，3例因继发出血二次手术止血，11例患者术后发生短暂性尿失禁，均在术后2周内恢复，无真性尿失禁，膀胱痉挛11例，症状均较轻，经对症治疗缓解。术后3个月左右随访Qmax、RU、IPSS、QOL，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者术前、术后各观察参数的比较

3 讨论

在同等条件下，TURP的手术时间与前列腺腺体大小密切相关，腺体越大所需时间越多。传统的TURP术因易发生TURS而限定手术时间一般不超过90 min，从而限制了大腺体的手术适应证(<80 mL)。PKRP的应用，杜绝了TURS的发生，突破了时间的限制，使得术者有更多的时间操作，进而可以切除更多的腺体，体积大于80 mL前列腺亦可采用经尿道手术。“经尿道前列腺剜除术”沿外科包膜界面逆行钝性剥离增生腺体，可最大限度地切除增生腺体，基本达到开放手术解剖性剜除的效果，能有效解除患者下尿路梗阻症状，具有切除腺体彻底，手术时间短，出血少，手术并发症少等特点。将等离子电切系统与经尿道剜除术结合治疗大体积BPH，可在保持手术效果的同时，提高手术安全性，减少术、中术后并发症。本组病例前列腺体积均在80 mL以上，采用PKEP手术治疗，均顺利完成手术，切除腺体充分，术中出血少，术中、术后并发症少，术后Qmax、RU、IPSS、 QOL均改善明显，收到良好临床治疗效果。

“经尿道前列腺剜除术”[9-10]结合TURP 与开放性前列腺摘除术两者的技术优点，利用电切镜鞘模拟开放性前列腺摘除术中手指沿外科包膜剜除增生腺体的动作，于前列腺尖部寻找到增生腺体与外科包膜的界面，然后沿此界面将增生腺体完整地从外科包膜上逆行环状钝性剥离、剜除，阻断增生腺体的血液供应，然后“收获性切割”已剥离的增生腺体组织。加之等离子电切系统的热损伤轻、“包膜保护”等优点，使得术中出血少，包膜穿孔率低，术野清晰，手术效率及术中安全性高。本组患者术中及术后均未输血，术中出血量较少、手术时间较短、手术效率高、包膜穿孔率低。2例穿孔患者均因前列腺炎症致使内外腺粘连严重，界面不清，钝性剥离困难造成。对此类患者，采用分块剜除的方法，可避免或减少包膜穿孔的发生。

PKEP沿外科包膜解剖性钝性剥离增生腺体，术后创面坏死组织脱落程度轻，创面修复时间短，故术后血尿少，术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间均较短，术后创面坏死组织脱落诱发的尿道膀胱刺激征少且程度轻；同时，PKEP切除腺体充分彻底，切除后所留空腔较大，等离子电切组织热损伤轻，术后创面水肿程度轻，故术后因急性尿潴留再次留置尿管事件发生率低。本组术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间均较短，术后尿道膀胱刺激征11例，症状均较轻，经对症治疗很快缓解，术后急性尿潴留再次留置尿管事件仅2例。本组有3例患者出现术后继发出血，均为手术开展早期的病例，出血均发生在术后48 h之内，经膀胱冲洗、牵拉气囊导尿管压迫等对症处理后无效，急诊二次手术止血。术中见创面有开放的血管出血，予仔细电凝止血。手术顺利，术后冲洗液清亮，无再次出血，顺利恢复。此3例患者均考虑术中止血不彻底所致，此外，术中使用未经加热生理盐水冲洗液易降低患者体温，使血小板聚集受抑，从而影响凝血也易导致术后继发出血倾向。故术中应加强保温，冲洗液应使用加温的生理盐水。本组随访期内无膀胱颈挛缩及尿道狭窄发生，考虑为随访时间较短之故。

对于PKEP术后尿失禁发生率的情况，目前仍存在争议[11-18]，有文献报道PKEP术后尿失禁的发生率高于PKRP，另一些文献则显示相反。本组有11例患者术后发生短暂性尿失禁，均在术后2周内恢复，术后无真性尿失禁发生。复习文献[6，11-12,19-20]并结合作者开展经尿道前列腺剜除术的经验，总结经尿道前列腺剜除术后短暂性尿失禁发生原因为：(1)外括约肌是剜除过程中的杠杆支点，经尿道剜除时镜鞘大幅度摆动，外括约肌受到过多牵拉和挤压，使得尿道外括约肌产生张力性疲劳，部分肌纤维甚至断裂，括约肌功能因此暂时性受损。(2)前列腺重度增生时，括约肌被增生腺体挤压、拉长，尿道括约肌处于功能不全状态，当腺体被完全剜除后，短时间内括约肌无法恢复到正常长度，因而不能完全发挥控尿作用。(3)外科包膜的结缔组织和平滑肌因增生的腺体压迫而长期处于过伸或萎缩状态，经尿道剜除术后腺窝处形成较大的空腔，压迫虽被解除，但过伸或萎缩短的结缔组织和平滑肌暂时无法恢复到正常水平，致使后尿道空虚，阻力明显下降。(4)经尿道前列腺剜除术剜除增生腺体彻底，膀胱出口阻力因术后膜部尿道腺窝相对宽敞且呈空虚状态而明显降低。(5)膀胱逼尿肌功能不稳定、前列腺窝炎症刺激外括约肌关闭机制失灵等原因。(6)术中剥离腺体12 点处时手法不当，导致尿道外括约肌撕裂伤。

PKEP治疗大体积前列腺增生症(>80 mL),切除腺体彻底,手术效果确切,术中安全性高,术后并发症少，值得临床推广应用。

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Transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia more than 80 mL

LiuJunfeng,TanZhaohui,LiXinzhi,ChiNing,LiSanxiang△

(DepartmentofUrology，InnerMongoliaPeople'sHospital，Hohhot,InnerMongolia010017，China)

Objective To evaluate the clinical effect and safety of transurethral enucleation of prostate with the bipolar plasma kinetic technique(PKEP) in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH) more than 80 mL. Methods The data from the 116 patients who underwent the PKEP were analyzed retrospectively. The clinical parameters include operation time,blood loss,postoperative catheter retention time,postoperative complication rates,the differences of the clinical parameters pre-and postoperatively were compared,include maximum urine flow rate(Qmax)，residual urine(RU)，international prostate symptoms score(IPSS),and quality of life(QOL).Results Mean operation time was (87.46±25.01)min,Mean blood loss was (129.15±44.35)mL.Mean resected tissue weight was (77.67±19.56)g.No patient had the transurethral resection syndrome(TURS),All cases were followed up for 3 to 6 months,the clinical parameters pre-and postoperatively was respectively:Qmax(6.04±2.37)mL/svs. (17.85±2.55)mL/s；RU(116.25±53.18)mLvs. (8.85±7.66)mL；IPSS(25.06±4.23)vs. (5.90±1.91)；QOL(4.85±0.65)vs. (1.71±0.54).Conclusion The transurethral enucleation of prostate with the bipolar PKEP resects the proliferated prostate cleanly,had lesser bleeding and complication rates,had advantages of high safety,and satisfactory efficacy for the treatment of BPH more than 80 mL.

prostatic hyperplasia；transurethral enucleation of prostate with the bipolar plasma kinetic technique；transurethral resection of prostate

刘俊峰(1975-)，副主任医师，博士，主要从事腔内泌尿外科诊疗。△

,E-mail：sanxiangli@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.028

R699.6

A

1671-8348(2015)06-0795-03

2014-09-01

2014-11-10)