腹腔脏器病变术前经腹超声检查漏诊及误诊原因

刘真真，杨 萌，张一休，戴 晴，李建初，韩 洁，李康宁，张晓燕，徐 雯，牛司华，王红燕

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京1007302北京大学人民医院超声医学科，北京100044

腹腔脏器病变术前经腹超声检查漏诊及误诊原因

刘真真1，杨 萌1，张一休1，戴 晴1，李建初1，韩 洁1，李康宁1，张晓燕1，徐 雯1，牛司华2，王红燕1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京1007302北京大学人民医院超声医学科，北京100044

目的 评估腹腔脏器病变患者术前经腹超声检查报告并分析超声漏诊及误诊的原因。方法 通过病理工作站导出2013年3月1日至8月31日因腹腔脏器 (肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、肾脏、肾上腺和阑尾)病变于北京协和医院进行手术治疗的住院患者病理资料，评估相应超声报告，记录漏、误诊报告信息，分析漏、误诊原因。结果 共评估超声报告1081份，漏、误诊报告58份 (5.37%，58/1081)，其中肝脏病变6例 (5.77%，6/104)，均为误诊;胆囊和胆管病变6例 (1.30%，6/462)，漏诊5例、误诊1例;胰腺病变14例 (19.72%，14/71)，均为漏诊;肾脏和肾上腺病变20例 (6.47%，20/309)，漏诊11例、误诊9例;阑尾病变12例 (16.00%，12/75)，漏诊11例、误诊1例。漏诊结节样病变最大径平均值显著低于误诊病变 (P=0.001)。结论 不同腹腔脏器病变因性质、部位、体积以及超声本身的局限性等原因导致超声漏诊或误诊，超声医师在临床工作中应做到全面、仔细、谨慎，了解各腹腔脏器病变的自身特点以及超声显像的局限性，不断积累经验，尽可能避免不必要的错误。

超声诊断;质量控制;漏诊;误诊

Med J PUMCH，2015，6(3):173－178

随着现代医学的不断发展，超声医学已经成为影像医学的重要组成部分，北京协和医院因腹腔脏器病变住院接受手术的患者几乎全部在门诊或者病房接受过相应部位的超声检查。本科自2012年开始进行超声诊断腹腔脏器病变漏、误诊率的统计工作，由于门诊患者数量庞大，流动性大，就医依从性有限，因而门诊病例的随访工作仍由超声医生个人进行;而住院病例资料保存完整，有病理学金标准作为最终诊断，能够提供客观的质控依据。故本研究选择2013年3月至8月间腹腔脏器病变手术住院患者，回顾并评估其术前超声报告，分析漏诊及误诊病例的错误原因，旨在为日后的工作提供帮助。

资料和方法

通过北京协和医院病理工作站调取2013年3月1日至8月31日因腹腔脏器病变行手术治疗的住院患者病理报告，检索部位包括肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、肾脏、肾上腺和阑尾。随后在超声工作站中找到与该患者手术部位相对应的超声报告，评估超声报告提示诊断与病理诊断之间的一致性。漏诊病例的评估标准为超声未提示病变。误诊病例的评估标准为超声诊断与病理诊断的病变性质或类型不一致。将误诊病例分为高估、低估和同级误诊，高估是指病理诊断为良性的病变超声提示为恶性;低估是指病理诊断为恶性的病变超声提示为良性;同级误诊是指病理与超声诊断均为良性或恶性，但是病理类型不相符。对于超声未给出病变病理诊断或者良恶性诊断、仅提示病变存在的病例，不计入误诊病例。记录漏诊和误诊病例的病灶最大径、病理诊断、具体超声报告内容、报告错误类型和超声报告医师年资等。

采用SPSS 10.0统计软件，应用Kolmogorov-Smirnov法对数据进行正态性检验。符合正态分布的数据，统计学描述采用均值±标准差;非正态分布数据采用中位数、第25百分位数和第75百分位数。应用两个独立样本t检验或非参数检验中的Mann-Whitney U检验比较漏诊和误诊结节样病变的最大径 (除胆管病变和阑尾病变为沿管道分布的弥漫性病变，本组其余脏器病变均为结节样病变)。

结果

总体情况

共评估具有相应病理诊断结果的超声报告1081份，其中涉及肝脏病变104份、胆囊和胆管病变462份、胰腺病变71份、脾脏病变60份、肾脏和肾上腺病变309份、阑尾病变75份。

经过评估被认定为漏诊、误诊的超声报告共计58份 (5.37%，58/1081)。出具报告的超声医师从事超声工作的年限为1～17年，中位工作年限为4(1，10)年。其中，漏诊报告41份，超声医师从事超声工作的年限1～17年，中位工作年限为3(1，10)年;误诊报告17份，超声医师从事超声工作的年限1～15年，中位工作年限为4(3，5)年。

本组结节样病变漏诊25例，病变最大径1～5 cm，中位数2(2，3)cm;误诊15例，病变最大径1～18 cm，平均值 (5.5±4.2)cm。漏诊结节样病变最大径明显低于误诊病变 (P=0.001)。

各脏器情况

肝脏病变:超声报告误诊6例 (5.77%，6/104)，无漏诊病例。误诊病例中高估2例，分别将肝脓肿(图1)和局灶性再生性结节提示为“肝癌可能”;低估3例，均将肝癌提示为“肝血管瘤不除外”;同级误诊1例，将肝黏液性囊腺瘤提示为“肝巨大囊肿”(图2)。本组病例详细资料见表1。

胆囊和胆管病变:超声报告漏、误诊共 6例(1.30%，6/462)，其中漏诊5例、误诊1例。漏诊病例为胆囊颈部、肝总管、胆囊管以及胆总管等部位的肿物，病理诊断均为腺癌，超声仅提示胆道梗阻产生的间接征象，包括胆囊增大、胆泥淤积、肝内外胆管扩张等，而未能显示肿瘤。超声误诊病例为胆囊腺管状腺瘤。具体病例资料见表2。

胰腺病变:超声报告漏诊14例 (19.72%，14/71)，无误诊病例。其中8例为胰腺神经内分泌肿瘤 (pancreatic neuroendocrine neoplasms，PNENs)，病变最大径1～2 cm，超声医生年资1～13年。除PNENs以外的胰腺漏诊病例资料见表3，包括3例胰腺癌、2例胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤 (intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)和1例胰腺囊腺瘤。

图1 女，80岁，因“间断右上腹痛3个月”入院，近3年来曾发作4次胆绞痛，手术病理为肝脓肿 (累及胆囊及周围软组织)

图2 女，75岁，因“发现肝囊肿17年、发现胆囊结石1年余”入院，腹胀2年，加重半年，曾行经皮穿刺囊肿置管引流术、酒精

表1 住院手术患者中肝脏病变超声误诊病例的病理诊断和超声诊断

脾脏病变:无漏诊及误诊病例。手术原因包括脾功能亢进和腹腔其他脏器恶性肿物 (包括胰腺、胃、腹膜后等部位)行手术治疗，病理表现包括脾脏淤血等，超声表现为脾脏增大或巨脾，超声诊断与病理诊断均相符。

肾脏和肾上腺病变:超声报告漏、误诊共20例(6.47%，20/309)，其中漏诊11例、误诊9例。漏诊病例中包括7例肾脏病变 (4例肾透明细胞癌、2例肾盂癌和1例血管平滑肌脂肪瘤)和4例肾上腺病变(3例腺瘤，1例海绵状血管瘤)，病变均发生在患者左侧;病变最大径1～5 cm，平均值 (2.5±1.2)cm。超声低估病例2例，分别将肾癌提示为“错构瘤”和“肾囊肿”;高估6例，分别将嗜酸细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤和肾囊肿 (图3)提示为“占位，肾癌不除外”。超声同级误诊1例，将肾结核提示为肾结石。超声误诊病例资料见表4。

表2 住院手术患者中胆囊和胆管病变超声误诊及漏诊病例的病理诊断和超声诊断

表3 住院手术患者中胰腺病变 (除胰腺神经内分泌肿瘤外)超声漏诊病例的病理诊断和超声诊断

图3 男，40岁，因“查体发现左肾占位2 d”收入院，患者腹腔镜术中见肿物位于左肾中部偏下腹侧，大小约2 cm×1.5 cm，切除肿物病理为 (左)肾组织，内见小囊肿

阑尾病变:超声报告漏、误诊共12例 (16.00%，12/75)，其中漏诊11例、误诊1例。漏诊病例中10例急性阑尾炎，1例慢性阑尾炎。急性阑尾炎中1例合并胰腺癌晚期、结肠转移癌和卵巢转移癌;另1例合并结肠克罗恩病和低位小肠梗阻;其余均为急性单纯性阑尾炎。1例误诊病例系阑尾炎穿孔盆腔脓肿形成，超声提示“子宫后方炎性包块，来源于右侧附件可能”(图4)。

表4 住院手术患者中肾脏病变超声误诊病例的病理诊断和超声诊断

图4 女，12岁，因“中下腹痛7 d，发现盆腔肿物4 d”入院，外院超声和CT均提示盆腔包块，恶性不除外;患者被收入妇科病房、以“盆腔脓肿”进行手术，术中诊断为“阑尾炎穿孔”

讨论

本研究为超声检查质量控制工作的阶段性总结，通过与手术病理结果对照，评估超声漏诊和误诊发生率以及不同腹腔脏器中漏诊和误诊出现的特征。

漏诊

胆管来源的肿物因病灶体积小、呈弥漫浸润性生长、肠气遮挡等原因有时不能直接被超声显示，导致胆管肿瘤的漏诊，但此类病变合并的胆道梗阻征象常常为经腹超声检查所提示，能够为临床进一步诊断提供有力的依据。

胰腺病变以漏诊为主，本组漏诊病例中有8例为PNENs，最大径均在2 cm以下。PNENs是近年来发病率不断升高的一类疾病［1］。肿瘤起源于具有神经内分泌功能的胰腺细胞，其病理分型多样。影像学定位诊断对于该病的诊断具有重要作用，常用成像方法包括小肠造影、超声内镜、计算机断层扫描、磁共振成像、111铟标记的奥曲肽扫描以及正电子发射计算机断层成像 (positron emission tomography，PET)等［2］。其他胰腺漏诊病例肿物最大径为1～3 cm，均为小体积病变。漏诊原因主要包括肠气干扰、患者体型肥胖、病变位于胰腺尾部等。建议在今后的实际工作中，对于小体积胰腺病变可以加做饮水后扫查 (帮助排空胃内气体)、坐位检查 (使肝脏下移作为透声窗)、右侧卧位检查 (利用脾脏作为透声窗)等特殊的检查方式进行更加全面的扫查，尽量避免漏诊。

肾脏肿瘤和肾上腺病变超声漏诊病变的一个突出特征是均发生在左侧。这与左肾、肾上腺周边多为肠管包绕、不利于肿瘤显像有关，而右侧有肝脏作为透声窗，有利于小病变的显示。这提示在今后的日常工作中应当更加重视左肾、肾上腺的扫查，并通过加压、多角度扫查排除肠气干扰，尽量避免漏诊;同时，在诊断信心不足时应建议患者进行其他检查。

误诊

肝脏肿物病理类型多样，良性与恶性病变的影像学特征重叠较多，易发生超声误诊，例如肝脓肿 (最大径7 cm)被误诊为胆囊癌 (图1)，高分化肝细胞肝癌、介入治疗后肝癌和肝转移癌被误诊为血管瘤等。此类病例的正确诊断需要超声医生具有丰富的临床经验，结合患者的临床病程、实验室检查结果以及多种影像学检查 (超声造影、增强CT、PET-CT等)综合判断。另1例肝脏囊腺瘤被误诊为肝囊肿，回顾其超声声像图特征 (病灶巨大、内部可见网状不规则中等回声)系肝脏囊腺瘤的典型征象［3］，其误诊原因主要是发病率低、超声检查医师经验不足。

对于肾脏肿瘤定性诊断不准确的病例，分析其共性为超声易将良性实性肾脏肿物高估为恶性病变，其中主要包括嗜酸细胞腺瘤、不典型的血管平滑肌脂肪瘤，或形态饱满、有“占位效应”的正常肾组织或变异 (肾柱或肾柱肥大)。上述良性病变超声声像图表现与肾细胞肾癌之间存在着相似之处。文献报道，肾嗜酸细胞腺瘤病理特点之一是具有中央放射状或星状瘢痕结构，如果能够在超声检查时仔细辨认，可能有助于正确判断;超声造影可以显示病变中央的放射状无增强区域，同样有助于鉴别诊断［4-5］。对于肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断，超声误诊原因与肿瘤内脂肪与血管、平滑肌比例以及分布有关，典型病变以脂肪为主，超声成像为中高回声，容易诊断;而不典型病例脂肪含量少、或脂肪分布不均、或合并出血坏死，使得肿物呈低回声或不均匀混合回声甚至无回声，导致超声误诊［6-7］。

本组中尚有1例阑尾炎穿孔合并盆腔脓肿形成、超声误诊为附件区病变的病例，值得超声医师重视。此病例的发生部位使得影像学极易将其来源判断错误(阑尾来源误诊为妇科来源);而结合患者的病史特征(青春期未婚女性)，应当考虑到阑尾炎的可能。

本研究分析的病例仅选择住院手术患者，对于研究超声的整体诊断水平存在一定的选择偏倚，研究结果存在一定的局限性。

综上所述，病变体积小、病变位置隐蔽、肠道气体遮挡等因素更容易造成漏诊，本组病例中胆道病变、胰腺尾部病变、左肾上腺肿物、左肾肿物以及阑尾炎性病变的漏诊原因即属此类;病变的影像学特征不典型、病变的病理类型少见、检查医师经验不足等因素更容易造成误诊，本组病例中肝脏肿物、肾脏肿物和胰腺肿物的误诊即体现了这一特征。在未来的工作中，超声医师在进行超声检查和诊断时，应该注意两个方面:一方面是对于病变的观察应尽量仔细、全面、谨慎，并通过寻找合适的透声窗、改变患者体位、加压扫查、多角度扫查等方法避免漏诊;另一方面，由于病变病理特征的复杂性和超声显像的局限性，对于病变的定性诊断要谨慎，充分结合病史、化验以及其他影像学检查，争取作出准确诊断、尽量减少误诊。今后超声科将继续开展超声报告的质量控制工作，为提高临床工作水平而不懈努力。

［1］徐建明，杨晨．胃肠胰腺神经内分泌肿瘤国际诊断共识的解读［J］．临床肿瘤学杂志，2011，16:1033-1038．

［2］陈林，陈悦，詹维伟．多种超声技术在胰腺内分泌肿瘤中的应用进展［J］．诊断学理论与实践，2011，10:362-366．

［3］刘真真，吕珂，王蕾，等．肝胆管囊腺瘤和囊腺癌临床及声像图特点［J］．中国医学影像技术，2011，27:982-986．

［4］贾亚薇，杜联芳．肾嗜酸细胞腺瘤的超声造影特征与病理对照［J］．中国医学影像技术，2008，24:1240-1242．

［5］李清海，严福华，侯君，等．肾少见良性肿瘤的影像学诊断分析［J］．放射学实践，2008，23:1235-1240．

［6］王海燕，王娟，张海峰，等．肾血管平滑肌脂肪瘤影像学检查与病理对照 ［J］．中华超声影像学杂志，1995，4: 75-77．

［7］蔡胜，李建初，姜玉新，等．肾血管平滑肌脂肪瘤的超声评价［J］．中国超声医学杂志，2000，16:769-771．

Causes of Missed Diagnosis and Misdiagnosis of Abdominal Organ Lesions in Preoperative Transabdominal Ultrasound

LIU Zhen-zhen1，YANG Meng1，ZHANG Yi-xiu1，DAI Qing1，LI Jian-chu1，HAN Jie1，LI Kang-ning1，ZHANG Xiao-yan1，XU Wen1，NIU Si-hua2，WANG Hong-yan1

1Department of Ultrasound，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China2Department of Ultrasound，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

ObjectiveTo analyze the causes of missed diagnosis and misdiagnosis of abdominal organ lesions through reviewing preoperative transabdominal ultrasound reports．MethodsData of the patients who received abdominal operation for abdominal organ lesions(including liver，gallbladder，biliary tract，pancreas，spleen，kidney，adrenal gland，and appendix)in Peking Union Medical College Hospital within the period from March 1 to August 31 in 2013 were exported from pathological workstation．The preoperative ultrasound reports of these patients were reviewed．The missed diagnosis and misdiagnosis cases were recorded，and causes of the mistakes were analyzed．ResultsAltogether 58 cases of missed diagnosis or misdiagnosis were identified from 1081 ultrasound reports(5.37%，58/1081)，including 6 liver lesions(5.77%，6/104，all misdiagnosed)，6 gall-bladder and biliary tract lesions(1.30%，6/462，5 missed and 1 misdiagnosed)，14 pancreatic lesions (19.72%，14/71，all missed)，20 kidney and adrenal lesions(6.47%，20/309，11 missed and 9 misdiagnosed)，and 12 appendical lesions(16.00%，12/75，11 missed and 1 misdiagnosed)．The average maximum diameter of the missed nodular lesions was significantly smaller than that of the misdiagnosed lesions(P= 0.001)．ConclusionsMissed diagnosis and misdiagnosis of ultrasound are attributable to various causes，including the nature，location，and size of abdominal organ lesions and the limitation of transabdominal ultrasound technology．The clinical ultrasound examination should be carried out very carefully and thoroughly．Ultrasound radiologists should have a thorough understanding of characteristics of different organ lesions and the limitation of ultrasound technique，in order to avoid missed diagnosis and misdiagnosis in clinical practice．

ultrasound diagnosis;quality control;missed diagnosis;misdiagnosis

DAI Qing Tel:010-69155497，E-mail:qingdai_2000@yahoo．com

R445.1

A

1674-9081(2015)03-0173-06

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.03.003

2015-01-27)

戴 晴 电话:010-69155497，E-mail:qingdai_2000@yahoo．com