腹腔镜胆囊切除术患者围术期多项血清应激状态相关指标变化观察



腹腔镜胆囊切除术患者围术期多项血清应激状态相关指标变化观察

罗坤

(安岳县人民医院肝胆外科，四川安岳642350)

【摘要】目的:分析腹腔镜胆囊切除术的临床疗效，分析其对血清应激指标的影响。方法:将160例来我院行胆囊切除术的患者随机分为两组，对照组和观察组各80例。对照组采用开腹胆囊切除术，观察组则采用腹腔镜胆囊切除术。比较两组间手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数差异，比较治疗前后两组患者间血清应激相关指标皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰岛素(INS)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素释放激素(TSH)水平差异。结果:观察组患者手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数均显著少于对照组(P＜0.05)。血清COR、NE、ACTH、DA和INS、T3水平在围手术期均发生了显著变化，各项指标均在胆囊分离时就明显升高，术后24 h开始下降(P＜0.05);术后观察组上述指标均显著低于对照组(P＜0.05)。结论:腹腔镜胆囊切除术对机体应激反应影响小于开腹手术，更利于患者术后康复。

【关键词】胆囊切除术;腹腔镜;应激;激素

随着医疗设备的不断进步，腹腔镜技术也日益成熟，作为手术治疗手段腹腔镜以其损伤小、恢复快、伤口美观等优点在临床应用日益广泛［1］。腹腔镜胆囊切除术是胆囊良性疾病治疗的金标准，其发展过程经历了由4孔向3孔、3孔向2孔、再向单孔的过渡，取得了令人满意的微创和美观效果［2-3］。但是腹腔镜毕竟是有创的治疗手段，创伤对机体应激、代谢、呼吸和循环方面仍会产生影响，当创伤处疼痛信号通过脊髓外侧丘脑束传导至大脑皮质，到达下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴，启动该系统，促进相关激素释放［4-5］。本次研究对比观察了开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术前后机体神经内分泌激素水平的变化，分析腹腔镜胆囊切除术对患者应激状态的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料

收集2013年1月至2014年5月期间来我院行择期胆囊切除术的病例，手术指证为胆囊结石或胆囊息肉样病变，且无严重胆绞痛发作史。共计纳入160例，随机分为两组，对照组和观察组各80例。其中对照组，男性42例，女性38例;年龄(58.67± 21.32)岁;临床诊断胆囊结石合并慢性胆囊炎52例，胆囊息肉28例;术前有31例合并有高血压、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并发症。观察组，男性37例，女性43例;年龄(57.12±20.03)岁;临床诊断胆囊结石合并慢性胆囊炎55例，胆囊息肉25例;术前有33例合并有高血压、糖尿病、冠心病和胰腺炎等并发症。两组患者间性别、年龄、疾病诊断和合并症等基线资料无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法术前对合并有各种疾病的患者均积极进行围手术期处理，均采用气管插管麻醉。对照组采用常规开腹手术治疗，取右上腹经腹直肌切口，切口长度在8～13 cm之间，常规方法切除胆囊。观察组采用腹腔镜胆囊切术术治疗，麻醉成功后于脐上缘距脐做长1.5～2.0 cm弧形切口，仅切开皮肤及部分浅筋膜层，穿刺气腹针采用CO2建立气腹，维持气腹压力在12～14 mmHg，然后沿切口置入3个5 mm Trocar，左侧套管置入长抓钳，中间置入腹腔镜，右侧置入主操作器械，在腹腔镜指引下分离胆囊管和胆囊动脉，夹闭胆囊管，用电凝钩顺逆结合游离胆囊床，完整切除胆囊。两组患者均根据手术情况决定是否留置引流管，术后常规抗感染治疗。

1.2.2观察指标分别于术前(T0)、胆囊分离时(T1)及术后6 h(T2)、术后24 h(T3)取静脉血5 mL，3 000 rpm离心5 min，分离血清，-70℃冷藏待测。收集完所有指标后，集中检测血清中皮质醇(COR)、去甲肾上腺素(NE)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、多巴胺(DA)以及胰岛素(INS)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、促甲状腺激素释放激素(TSH)水平。记录所有患者的手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数，比较组间差异。

1.3统计学分析

采用SPSS10.0软件进行统计分析，P＜0.05认为差异有显著性(双侧检验)。各组治疗前后比较用配对t检验;各组疗后值采用单因素方差分析、变化值的组间比较采用两因素方差分析。

2　结果

2.1两组患者间手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数比较

研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数均显著少于对照组(P＜0.05)，结果见表1。

表1　两组患者间手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数比较(n =80)

2.2手术前后两组患者间血清COR、NE、ACTH、DA水平比较

血清COR、NE、ACTH、DA水平变化，见表2。各指标在围手术期均发现了显著变化，且对照组升高较观察组明显(P＜0.05)，各项指标均在胆囊分离时(T1)就明显升高，术后6 h(T2)达到了顶峰，术后24 h(T3)开始下降。

表2　手术前后两组患者间血清COR、NE、ACTH、DA水平比较(n =80)

2.3手术前后两组患者间血清INS、T3、T4、TSH水平比较

血清INS、T3、T4、TSH水平变化见表3。INS、T3在围手术期均发现了显著变化，且对照组升高较观察组明显(P＜0.05)，INS、T3均在胆囊分离时(T1)就明显升高，术后6 h(T2)达到了顶峰，术后24 h(T3)开始下降。血清T4、TSH水平治疗前后无明显改变，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3　手术前后两组患者间血清INS、T3、T4、TSH水平比较(n =80)

3　讨论

外科手术在逐渐向缩小手术切口方向发展，腹腔镜手术就是在这个需求上发展而来的。腹腔镜胆囊切除术与开腹手术相比优势已经得到了大量临床的验证，能有效减少手术中出血量、减轻手术疼痛、加快术后胃肠功能恢复从而有利于术后正常生活和工作的尽快恢复［6］。我们研究也证实了，采取腹腔镜胆囊切除术的患者手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间以及住院天数均显著少于开腹手术组(P ＜0.05)。

然而不论切口大小，手术始终是一种创伤，手术的创伤范围及严重程度是术后应激反应大小的影响因素。术后过程中麻醉仍会导致机体及创伤刺激会应激反应和免疫功能紊乱，其中以交感神经兴奋和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴分泌增多最为常见［7-9］。皮质醇、去甲肾上腺素和促肾上腺皮质激素是下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应最为重要的应激激素，在各种应激后血清中含量均会升高，是临床判断应激强度的主要指标［10-12］。创伤后应激障碍是指创伤后急性期内个体通常处于心理或情绪的失衡状态，引发抑郁和焦虑，同时伴有多巴胺分泌增加，5-羟色胺释放减少。我们研究表明，两组患者术后血清皮质醇、去甲肾上腺素、促肾上腺皮质激素和多巴胺均显著升高(P＜0.05)，峰值在术后6 h，而开腹手术组患者升高又更明显(P＜0.05)。

机体在创伤应激状态下，往往出现高分解代谢反应，影响的直接因素有交感神经系统的兴奋、氧耗增加、能量消耗增加和负氮平衡等。此时机体会启动保护性机制，胰岛素分泌增加，促进血糖升高［13］;甲状腺应激反应激活，促进外周组织中甲状腺素转换为无活性的三碘甲状腺原氨酸，表现为T3增高，T4下降［13-14］。TSH是甲状腺功能的主要调节剂，其分泌率相对稳定，甲状腺出现病理性损伤时方会发生明显波动［15］。我们研究表明两组患者术后血清胰岛素和三碘甲状腺原氨酸均显著升高(P＜0.05)，峰值在术后24 h，而开腹手术组患者升高又更明显(P＜0.05)。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术组术后也会发生应激反应，但相比于开腹手术，由于腹腔镜手术创伤小，因此应激反应也较小，能避免术后应激性高血糖、炎症反应等手术并发症的发生，安全性更高。

参考文献

［1］黄坚，蔡秀军.老年人腹腔镜与剖腹胆囊切除术临床分析［J］.全科医学临床与教育，2009，7(3):216-218.

［2］谷春伟，吴浩荣，邢春根，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用［J］.中国内镜杂志，2011，17(3):320-322.

［3］Tacchino R，Greco F，Matera D.Single-incision hporoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar［J］.Surg Endosc，2009，23(4):896-899.

［4］王亚男，黄向华，王振海.腹腔镜手术对机体内分泌及代谢影响的研究进展［J］.国外医学妇产科学分册，2005，32(4):250-253.

［5］杨晓平，卜建国，蔡秀军.腹腔镜胆囊切除术的手术时间对机体应激反应的影响［J］.中国微创外科杂志，2007，7(9):912-914.

［6］丁宏文，郑雪咏.三种术式胆囊切除后残余胆囊的临床分析［J］.解放军医学杂志，2010，35(4):454-456.

［7］Orme R，Leslie K，Umranikar A，et al.Esmolol and anesthetic requirement for loss of responsiveness during propofol anesthesia ［J］.Anesth Analg，2002，94(1):112-116.

［8］杜建龙，吴纯西，刘俊，等.右美托咪啶对腹腔镜胆囊切除术应激反应与术后感染分析及其对肝肾功能的影响［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(21):4481-4483.

［9］陈理建，梁慧英.老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中不同麻醉方法对应激反应的影响［J］.中国现代实用医学杂志，2007，6(2):22-23.

［10］Grissom N，Kerr W，Bhatnagar S.Struggling behavior during restraint is regulated by stress experience［J］.Behav Brain Res，2008，191(2):219-226.

［11］Le Blanc-Louvry I，Coquerel A，Koning E，et al.Operative stress response is reduced after laparoscopic compared to open cholecystectomy: the relationship with postoperative pain and ileus［J］.Dig Dis Sic，2000，45(9):1703-1713.

［12］Ledowski T，Bein B，Hanss R，et al.Neuroendocrine stress response and heart rate variability: a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101 (6): 1700-1705.

［13］李永双，金红旭，李瑾，等.腹腔镜结直肠癌手术对机体应激反应的影响［J］.肿瘤学杂志，2006，12(6):460-461.

［14］裘国花.应激状态时血甲状腺激素和皮质醇的变化［J］.临床内科杂志，2003，20(5):33.

［15］陈丽平，杨进琼，卢少红，等.妇科腹腔镜手术与开腹手术对心肌酶谱及神经内分泌激素的影响［J］.中国妇幼保健，2005，20 (6):2053-2055.

(学术编辑:李敬东)

网络出版时间: 2015-3-5 12∶47网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150305.1247.022.html

The observation of several serum stress related indicators changes of laparoscopic cholecystectomy patients in perioperative

LUO Kun

(Department of General Surgery and Burns，Anyue People’s Hospital，Anyue 404600，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To analyze the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy and its effect on serum stress related indicators.Methods:160 cases of patients who took cholecystectomy in our hospital were randomly divided into control group and observation group，80 cases in each group.The control group was taken open cholecystectomy，and the observation group was taken laparoscopic cholecystectomy.The differences of operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of two groups were compared，and the serum stress related indicators such as cortisol，norepinephrine，adrenocorticotropic hormone，dopamine and insulin，three triiodothyronine，thyroxine，thyroid-stimulating hormone-releasing hormone of two groups before and after the cholecystectomy were compared.Results: The operative time，blood loss，intestinal function recovery time and hospital stay of observation group were significantly smaller than the control group.The serum levels of COR，NE，ACTH，DA and INS，T3 were undergone significant changes in the perioperative period，these indicators were significantly increased in the gallbladder separation，began to decline after 24 h(P＜0.05); these indicators of observation group were significantly lower than that of control group postoperative，all P＜0.05.Conclusion: Compared to open cholecystectomy，laparoscopic cholecystectomy has a small influence on stress response，and will be conducive to the rehabilitation of patients after cholecystectomy.

【Key words】Cholecystectomy; Laparoscopic; Stress; Hormones

作者简介:罗坤(1971-)，男，四川安岳人，主治医师，主要从事肝胆外科方面的临床研究。E-mail:93436111@qq.com

基金项目:四川省资阳市卫生局资助项目(zy21823)

收稿日期:2014-09-06

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.01.22

【文章编号】1005-3697(2015)01-0093-04

【中图分类号】R657.4

【文献标志码】A