2型糖尿病合并胃食管反流病老年患者的临床特征分析

周旭萍 何荣海 全 红 钟义春 周 樱 王剑梅 涂湘华

·论著·

2型糖尿病合并胃食管反流病老年患者的临床特征分析

周旭萍 何荣海 全 红 钟义春 周 樱 王剑梅 涂湘华

目的 探讨2型糖尿病(T2DM)合并胃食管反流病(GERD)老年患者的临床特点, 为临床诊断、治疗提供帮助。方法 221例T2DM合并GERD患者分为老年组105例与中青年组116例, 胃镜检查, 并填写胃食管反流相关症状问卷调查表, 对比分析两组患者食管裂孔疝(HH)和食管炎(RE)的发生率及临床症状情况。结果 与中青年组相比, 老年组重度食管炎(C级+D级)比例高(37%), HH发生率高(26%)；典型的反酸、烧心、嗳气症状轻, 不典型症状发生率高；差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 T2DM合并GERD老年患者典型反流症状较少见, 而不典型症状较多见, 且易发生重度食管炎、食管裂孔疝, 临床应予以重视。

2型糖尿病；胃食管反流病；老年人；临床特征

随着年龄增长, 老年人生理功能下降, 食管下括约肌功能减弱及食管酸清除能力下降等因素, 易发生胃食管反流病(gastroesophagealreflux disease, GERD), 临床上常表现为反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状, 严重影响患者的生活质量。糖尿病患者常合并胃、食管运动功能障碍, 文献报道70%老年糖尿病患者伴有一定程度的胃肠动力障碍［1］。其发病机制、诊断和治疗都是关注热点, 有待进一步探讨。现将2型糖尿病合并胃食管反流病老年患者的临床特点报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年5月～2013年10月来本院和韶关市铁路医院的T2DM合并GERD, 经胃镜检查确诊食管炎的患者221例作为研究对象, 按年龄不同分为两组, 老年组105例, 男59例, 女46例, 年龄60～86岁, 平均年龄(69.79±6.56)岁；中青年组116例, 男62例, 女54例, 年龄20～59岁, 平均年龄(41.89±7.29)岁。两组性别比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病的诊断标准 沿用1999年WHO提出的诊断标准：①有糖尿病的症状, 任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度(RPG)≥11.1 mmol/L。②空腹静脉血浆葡萄糖浓度(FPG)≥7.0 mmol/L。③在口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服75 g葡萄糖后2 h静脉血浆葡萄糖浓度(2 h PG)≥11.1 mmol/L。以上三项标准中, 只要有1项达到标准并在随后的1 d再选择上述项中的任何一项重复检查也符合标准者, 即可诊断为糖尿病。本课题入选的患者经检测空腹胰岛素和C肽浓度、抗胰岛细胞抗体、抗胰岛素抗体和谷氨酸脱羧酶抗体, 排除1型糖尿病。

1.2.2 GERD的诊断标准 反流症状 (反酸、 反胃、 嗳气、烧心)典型, 临床上可以考虑GRED的诊断。如符合以下条件, 可以确诊GRED, 即：有反流症状 (反酸、 反胃、 嗳气、烧心), 内镜检查显示累及远端的食管炎, 但无十二指肠球部溃疡、 幽门梗阻、 呕吐等引起继发性反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)的病因, 为内镜阳性的反流患者。

1.3 纳入及排除标准

1.3.1 纳入标准 ①有反酸、烧心、胸骨后疼痛等GERD相关症状。②诊断2型糖尿病患者。③行胃镜检查确诊的反流性食管炎。④患者及其家属对本次研究均知情, 并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①不符合以上纳入标准。②因误食造成的化学性、物理性食管炎、霉菌性食管炎等。③排除功能性烧心、功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症、功能性消化不良以及肠易激综合征等。④排除可能解释症状的器质性疾病, 如消化性溃疡、胃肠道肿瘤、腹部大手术史及严重的心、肺疾病。⑤其他：有报警症状、药物影响等。

1.4 观察指标

1.4.1 临床症状 观察每例患者是否出现烧心、反酸、嗳气、胸痛、上腹部不适、吞咽困难、咳嗽等症状, 统计其发生率。1.4.2 GERD症状积分［2］参照胃食管反流病问卷调查表,对患者过去7 d中的症状进行询问：①阳性症状(烧心、反流)发作频率0、1、2～3、4～7 d, 分别记为0、1、2、3分,最高得分6分。②阴性症状(上腹痛、恶心)发作频率0、1、2～3、4～7 d, 分别记为3、2、1、0分, 最高得分6分。③阳性影响：烧心和反流影响夜间睡眠的频率、额外服药频率0、1、2～3、4～7 d, 分别记为0、1、2、3分。

1.4.3 食管黏膜损伤程度 内镜检查食管黏膜损伤的程度,按照1994年洛杉矶世界胃肠病大会食管炎的分级标准［3］：A级为≥1个食管黏膜损伤, 长度＜5 mm。B级为≥1个黏膜损伤, 长度＞5 mm, 没有融合性病灶。C级为多个食管黏膜损伤有融合, 但少于食管周径的75%。D级为黏膜损伤相互融合, 至少侵犯食管周径的75%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床症状的比较 老年组典型反流症状烧心、反酸、嗳气发生率明显低于中青年组, 但胸痛、上腹部不适、吞咽困难、咳嗽不典型症状明显高于中青年组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者GERD症状积分比较 GERD症状积分高反映反流症状明显, 积分低说明反流症状轻。从两组GERD症状积分的分布来看, 老年组0～2分16例、3～5分27例、6～8分36例, 均较中青年组高, 差异有统计学意义(P＜0.01)。而中青年组9～11分54例、12～15分32例, 分别高于老年组14例和12例, 差异有统计学意义(P＜0.01)。老年组＞8分的总数占25%(26例), 明显低于中青年组74%(86例), 差异有统计学意义(χ2=53.76, P＜0.01)。见表2。

2.3 两组患者胃镜下食管黏膜损伤程度比较 胃镜下观察两组食管黏膜损伤的程度, 两组中轻度(A+B)较多, 中青年组A级比例大占71例, 轻度达99例, 明显高于老年组, 差异有统计学意义(P＜0.01)。老年组重度(C+D)为39例, 食管裂孔疝27例, 较中青年组明显增多, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表1 两组患者临床症状比较［n (%)］

表2 两组患者GERD症状积分比较［n (%)］

表3 两组患者胃镜下表现的比较［n (%)］

3 讨论

由于生活方式的改变和人口的老龄化, 糖尿病患者越来越多, 糖尿病合并胃食管反流病的患病率有上升趋势, 有研究报道［4］GERD在糖尿病患者中发病率为14.2%, 老年糖尿病中GERD患病率为16.9%。糖尿病合并胃食管反流病的发病机理可能与以下因素有关［4-6］：①糖尿病患者自主神经病变可影响食管蠕动及胃排空。②糖尿病微血管病变导致的局部缺血、神经营养障碍, 可使平滑肌细胞变性, 影响平滑肌的正常舒缩功能。③高血糖可使胃肠激素分泌失调, 从而导致胃肠运动功能障碍。

本文结果发现老年组T2DM合并GERD患者重度食管炎多达37%, 食管裂孔疝的病例数达到26%, 明显高于中青年组。符合老年人食管动力障碍程度随着年龄增长而加重这一规律, 与文献［7-9］报道中随着年龄增长老年人食管动力障碍程度、食管炎的发生率和严重程度随之增加相符。

本文表1结果可以看出, 老年组典型反流症状烧心、反酸、嗳气发生率明显低于中青年组, 但胸痛、上腹部不适、吞咽困难、咳嗽等不典型症状明显高于中青年组。GERD症状积分中, 积分高反流症状明显, 积分低反流症状轻, 表2中的老年组＞8分的总数占25%(26例), 明显低于中青年组74%(86例), 也与表1结果相同。虽然本课题中发现患者出现咳嗽, 但未发现呼吸困难, 与邓红霞等［10］报道的老年GERD患者以咳嗽、呼吸困难等为首发症状不同, 但也反映了老年GERD患者临床诊断困难, 易出现误诊、漏诊这一现象。

综上所述, T2DM合并GERD老年组患者临床多出现胸痛、上腹部不适、吞咽困难、咳嗽等不典型症状；更易发生严重的食管炎, 甚至出现食管恶变、出血、食管狭窄和食管裂孔疝。其机理不明, 可能与糖尿病自主神经病变使食管原发蠕动缺失或减弱, 食管排空显著延迟, 进而降低食管清除作用有关。这些可能是导致老年T2DM合并GERD患者食管炎程度重的因素。因此临床上应重视老年糖尿病合并胃食管反流病患者的不典型症状, 防止发生重度食管炎、食管裂孔疝。

［1］ 张万方, 黄伟文, 熊玉冰.糖尿病胃动力障碍症状流行病学调查分析.国际医药卫生导报, 2009, 15(3):97-101.

［2］ 唐小波, 王亚雷, 许建明, 等.胃食管反流病问卷在胃食管反流病诊断中的价值.安徽医科大学学报, 2011, 46(3):275-277.

［3］ 许田英, 高志红, 段志军, 等.80岁以上老年反流性食管炎的临床特征分析.胃肠病学和肝病学杂志, 2010, 19(2):157-159.

［4］ 向旭, 朱研, 朱海航.糖尿病与胃食管反流病临床流行病学研究.胃肠病学与肝病学杂志, 2014, 23(3):292-295.

［5］ 向旭, 朱海航.胃肠激素与糖尿病并发胃食管反流病.胃肠病学与肝病学杂志, 2013, 22(8):823-825.

［6］ 王颖, 史云菊, 燕树勋, 等.泮托拉唑联合伊托必利治疗2型糖尿病合并反流性食管炎疗效观察.现代中西医结合杂志, 2012, 21(1):35-36.

［7］ 邵丽华, 刘京娜.成人胃食管反流病临床特点分析.世界中西医结合杂志, 2010, 5(2):158-159.

［8］ 郝坤艳, 林琳, 李学良, 等.老年胃食管反流病患者临床特征分析.中华消化杂志, 2010, 30(6):382-385.

［9］ 高麦仓, 沈强, 王学红, 等.中国西北地区胃食管反流病患者临床特征的多中心研究.中华消化杂志, 2013, 33(5):298-302.

［10］ 邓红霞, 张丽, 卢冬梅, 等.以呼吸道症状为临床表现的老年性胃食管反流病57例临床分析.临床消化病杂志, 2012, 24(5): 298-299.

Clinical characteristics analysis of senile patients with type 2 diabetes mellitus complicated with gastroesophageal reflux disease

ZHOU Xu-ping, HE Rong-hai, QUAN Hong, et al.Department of Internal Medicine, Guangdong Shaoguan City Affiliated Hospital of Shaoguan College School of Medicine, Shaoguan 512026, China

Objective To investigate the clinical characteristics of senile patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with gastroesophageal reflux disease (GERD), in order to provide help for clinical diagnosis and treatment.Methods A total of 221 patients with T2DM and GERD were divided into senile group with 105 cases and young and middle-aged group with 116 cases.They received gastroscope examination and questionnaire survey about GERD associated symptoms.Comparison and analysis were made on incidences of hiatus hernia (HH) and reflux esophagitis (RE), and clinical symptoms.Results Compared with the young and middle-aged group, the senile group had higher proportion of severe RE (grade C+D) (37%), incidence of HH (26%) and atypical symptoms, and lower symptoms of regurgitation, heartburn and belching.The difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Senile patients with T2DM and GERD have few typical symptoms but frequent atypical symptoms.Severe reflux esophagitis and hiatus hernia are common in these patients, and they should be given attention in clinic.

Type 2 diabetes mellitus; Gastroesophageal reflux disease; Old people; Clinical characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.001

2014-11-27］

韶关市科技计划项目(项目编号：2012CX/K136)

512026 广东省韶关市韶关学院医学院附属医院内科(周旭萍 周樱 王剑梅 涂湘华)；韶关市职业病防治院内科(何荣海)；韶关市铁路医院内科(全红 钟义春)

周旭萍