全膝关节置换围手术期康复方法和措施的临床研究

杨庆武 邓云虎 张建立

全膝关节置换围手术期康复方法和措施的临床研究

杨庆武 邓云虎 张建立

目的 探讨全膝关节置换围手术期综合多因素康复方法和措施应用对术后功能恢复的效果及评价。方法 78例膝骨性关节炎和类风湿性膝关节炎人工全膝关节置换术(TKR)患者, 术前进行心理疏导、股四头肌功能锻炼、超前镇痛；术中彻底切除滑膜和脂肪垫组织；术后多模式镇痛；系统的功能锻炼计划等方法和措施进行功能康复, 根据膝关节HSS评分和膝关节活动范围(ROM)测定评估治疗效果。结果 术后7、14、180 d, HSS 膝关节功能评分和ROM测评均明显高于治疗前(P＜0.05或P＜0.01)。结论 围手术期综合多因素的康复方法和措施应用能使患者最大可能的恢复膝关节功能, 增加患者康复的信心, 提高患者满意度。

膝关节；关节置换术；围手术期；镇痛；康复

20世纪80年代以后, 人工全膝关节置换术在治疗膝关节疾病上广泛应用, 术后优良率达90%以上, 为达到完美的手术目的, 围手术期处理和术后康复治疗成为极其重要的组成部分［1］。本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性关节炎和类风湿性膝关节炎TKR患者, 围手术期综合多因素康复方法和措施的应用取得优良的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年6月～2014年6月收治的78例膝骨性关节炎和类风湿性膝关节炎TKR患者, 其中男26例(28膝), 女52例(66膝)；年龄58～ 81岁, 平均年龄72.79岁。骨性关节炎68例(83膝), 类风湿性关节炎10例(11膝), 78例患者全部得到随访。

1.2 方法

1.2.1 术前干预 术前详细对患者要手术的膝关节疼痛和活动范围及能力等进行严格的HSS系统评分和ROM测定, 进行患者的心理疏导、指导患者进行股四头肌弹性和力量锻炼、口服塞来昔布(200 mg, 2次/d), 术前6 h塞来昔布400 mg一次性口服镇痛。

1.2.2 手术方法 手术采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。手术均采用膝正中切口, 内侧髌旁入路进至关节腔, 切除前后交叉韧带, 清理后关节囊骨赘及游离体, 彻底切除滑膜和脂肪垫组织；根据患者病情松解内、外侧副韧带及后关节囊以取得软组织平衡。矫正股骨髁FTA为外翻5～7°, 选择适当胫骨平台假体置换, 以膝关节完全伸直, 关节稳定为原则, 保证良好的髌股关节轨迹。术后放置引流管, 并屈曲位缝合伤口, 加压包扎。

1.2.3 康复措施 术后多模式镇痛, 自制3～5 kg冰袋置膝关节周围膝周持续冰敷1 h , 训练后冰敷30 min , 共3 d, 注意防止冰袋渗漏污染伤口, 作压伸关节并配合咳痰和深呼吸动,口服塞来昔布200 mg, 2次/d, 芬太尼0.02%持续静脉镇痛；术后2～3 d开始进行CPM功能锻炼, 起始角度为40°。每天增加10°, 3次/d, 每次最少1 h。股四头肌等长收缩主动功能锻炼于术后当天即刻开始。术后3 d开始下地负重站立、重心转移、借助助行器下地行走持续主动运动, 膝关节伸直位牵伸及平衡本体感觉训练, 逐渐过渡到行走及上下楼梯训练。1.3 疗效及评分 术前及术后7、14、180 d评分根据美国HSS评分系统［2］和ROM测定［3］进行评定, 评定项目包括疼痛、功能、关节活动度、肌力 、屈曲畸形及关节稳定性等。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

78例患者术前HSS平均(46.16±13.58)分, 术后180 d膝关节功能评分(86.67±11.86)分；活动范围ROM测评, 术前平均(79.43±16.79)°, 术后平均(114.56±16.82)°, 与术前相比, 差异有统计学意义(P＜0.01)。其中优82膝, 良9膝,尚可2膝, 差1例, 优良率达96.81%。术后无伤口感染或深部感染病例发生；出现下肢静脉血栓1例, 经保守治疗治愈；髌前疼痛1例, 发生于术后3个月, 经股四头肌力练习和保守治疗, 症状缓解。见表1。

表1 78例患者手术前后膝关节HSS评分及ROM测评比较( x-±s)

3 讨论

3.1 术前心理疏导是患者手术及术后康复顺利完成的重要环节之一。在全面了解病情的基础上与患者及家属沟通, 给予讲解和答疑, 告知手术可能出现的问题以及对策, 给患者以足够的心理支持, 从而取得患者良好配合, 以保证手术和康复的顺利实施。TKR患者多为老年人, 由于长期受病痛的折磨, 常伴有急躁心理, 在进行康复锻炼时应根据患者的不同心理状况及身体状况制定切实可行的康复计划, 使其树立信心, 自觉进行锻炼。

3.2 术前镇痛又称超前镇痛, 损伤信号的传递及突触可塑性的改变与N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)的亚型谷氨酸受体关系密切, Pogatzki Zahn等［4］提出超前镇痛不是简单的“切皮前”的镇痛, 而是在围术期通过减少有害 刺激传入, 避免或减轻外周和中枢敏感化, 从强调镇痛起始时间转移到防止痛敏状态形成的保护性镇痛。要实现保护性镇痛, 单一药物用量大, 不良反应重, 故多模式镇痛有利于实现保护性镇痛。

3.3 术中选择合适的假体、做好软组织平衡、彻底切除病变滑膜及脂肪、关节周围骨赘, 尽可能减少术后功能康复的影响因素：置入通畅的引流, 减少术后关节内积血, 减小关节内压力, 减轻关节及小腿肿胀, 减少功能锻炼的阻力。术后自制3～5 kg冷敷袋, 对关节进行压伸的同时, 减轻肿胀、出血及锻炼时的疼痛。同时采用芬太尼静脉泵与塞来昔布200 mg, 2次/d口服联合应用, 取得良好效果。

3.4 康复过程中并发症预防及处理 ①髌骨骨折：严防使用暴力式的锻炼方法, 患者下地时周到的保护措施, 即可预防。②下肢静脉血栓形成：由于术后患者卧床和术后膝关节肿胀, 造成患者患肢静脉回流减速, 严重的引起重要器官栓塞, 危及生命。术后常规抗凝、向心性患肢按摩、下肢弹力绷带包扎、主动下肢肌肉关节功能锻炼即可预防或减少发生。③神经血管损伤：术后功能锻炼不当, 会引起神经血管损伤,尤其术前严重屈曲畸形；术后行器械锻炼时肢体位置不当时,也会因压迫腓总神经造成损伤。功能锻炼时循序渐进、细致观察。④肺部感染：全膝关节置换术的患者年龄相对较大；卧床时间相对较长, 尤其是有原发肺部疾病的患者更容易发生。只要护理到位、半卧位、叩背排痰, 绝大多数可以预防。

综上所述, 围手术期综合多因素的康复方法和措施应用能保证手术和康复的顺利实施, 使患者最大可能的恢复膝关节功能, 增加患者康复的信心, 显著提高患者生活质量和术后满意度。

［1］ 刘亮, 蒋青, 陈东阳.全膝关节置换术后的功能康复训练.中华创伤杂志, 2007, 23(11):813-816.

［2］ Insall JN, Ranawat CS, Aglietti P, et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses.J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58(6):754-765.

［3］ Kennedy DM, Stratford PW, Riddle DL, et al.Assessing recovery and establishing pro gnosis following total kneear throplasty.Phy s Ther, 2008, 88(1):22-32.

［4］ Pogatzki Zahn EM, Zahn PK.From preemptire to preventive analgesia.Current Opinion in Anaesthesiology, 2006, 19(5):551-555.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.122

2015-01-04］

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