剖宫产术后再次妊娠阴道分娩81例病例分析

李银姬 丁 浩

剖宫产术后再次妊娠阴道分娩81例病例分析

李银姬 丁 浩

目的 探讨剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性及安全性。方法 研究剖宫产术后再次妊娠产妇690例, 其中81例阴道试产患者(病例组)进行回顾性分析。再与同期非瘢痕阴道分娩80例患者(对照组)进行对照分析。比较两组产后出血 、新生儿窒息、阴道助产率、剖宫产率。结果 病例组中78例成功阴道分娩, 3例在试产过程中行剖宫产术；病例组患者产后出血 、新生儿窒息、阴道助产率、剖宫产率与对照组比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠者同意阴道试产,又无阴道分娩禁忌证者, 彩超提示子宫下段厚度在2 mm以上者均可阴道试产。

剖宫产；术后；再次妊娠；阴道分娩；子宫下段切口

随着剖宫产技术、麻醉技术的进步以及社会因素的增加我国剖宫产率大幅度上升, 普遍＞40%, 有的甚至达到70%～80%。由于初产选择剖宫产比例高, 随着我国二胎政策的放开, 剖宫产术后再次妊娠发生率明显增加。国内剖宫产术后再次妊娠者大多选择再次剖宫产终止妊娠。越来越多的临床资料表明剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩患者在子宫切除率、输血发生率、产妇死亡率、深静脉血栓发生率等方面明显优于再次剖宫产［1,2］, 因此剖宫产术后再次妊娠的阴道分娩(VBAC)已成为国内产科工作者重视的问题。本研究对本院住院分娩的690例剖宫产术后再次妊娠孕妇中同意阴道试产的 81例患者进行回顾性分析, 旨在探讨VBAC的安全性及可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2014年6月～2015年1月共接收瘢痕子宫产妇690例, 其中阴道试产病例为81例阴道试产患者(病例组)均有强烈阴道分娩要求, 分娩前了解阴道分娩风险,排除前置胎盘、胎盘植入等高危因素。无内外科严重并发症。膀胱充盈后彩超了解子宫下段厚度, 下段厚度≥2 mm, 子宫肌壁完整者给予阴道试产。阴道试产患者中有3例患者行剖宫产, 2例因活跃期停滞, 1例为胎头下降停滞, 而行剖宫产。分娩的胎儿体重, 1700～4500 g。其中8例活跃期或第二产程宫缩乏力, 给予静脉滴注5%葡萄糖注射液+2.5 U催产素。再次剖宫产者609例, 17例臀位, 32例重度子痫前期, 中央性前置胎盘15例, 其中胎盘植入4例, 头盆相对不称(巨大儿)8例, 胎儿宫内窘迫6例, 羊水过少5例, 多胎12例, 胎盘早剥5例, 前次剖宫产切口方式不明为80例, 其他均为社会因素。病例组患者年龄25～39岁, 分娩孕周30～42周, 距离上次剖宫产时间1.5～11.0年, 均为子宫下段剖宫产术并且是第1次剖宫产术后。再与同期非瘢痕阴道分娩80例患者(对照组)进行对照分析 。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 产程处理 ①自然临产进入产程；②严密观察产程进展情况、宫缩强度及下段压痛以及腹形；③全程胎心监护；④第二产程禁止加腹压；⑤因宫缩乏力出现产程异常时使用催产素。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意

2 结果

2.1 在690例剖宫产再次妊娠产妇之中, 存在有剖宫产指征的180例, 占26.1%；坚决要求剖宫产纯粹社会因素者510例, 占73.9%；阴道试产者81例, 占11.7%, 试产成功78例,占阴道试产者96.3%, 产钳助产者2例, 胎头吸引器助产3例,助产率6.2%, 3例转剖宫产, 占3.7%。

2.2 病例组和对照组产后出血率、新生儿窒息、第二产程助产率、剖宫产率比较, 差异无统计学意义( P＞0.05)。见表1。

表1 两组孕产妇出血率、新生儿窒息、第二产程助产率、剖宫产率对比(n)

3 讨论

3.1 自1978年Merrill和Gibbs提出剖宫产术后阴道分娩成功率为83%, 美国在短短20年内VBAC率由2%上升至28%［3］。VBAC上升使剖宫产率发生下降。因此一些医疗保险公司和营业性保健组织强制对所有曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者施行阴道试产。随着VBAC率的上升, 发生子宫破裂和其他并发症的数量增加, 使美国的剖宫产率出现回升, 在2002年VBAC率下降了55%。因此VBAC 成功的关键是恰当的病例选择。作者参照美国妇产科医师协会、加拿大妇产科学会和皇家妇产科学会剖宫产术后妊娠引产指南［4］选择孕妇进行阴道试产。适应证：①前次剖宫产为子宫下段横切口, 术后切口愈合好, 无感染；②前次剖宫产指征不存在, 未出现新的剖宫产指征；③无严重的妊娠并发症, 无其他不适于阴道分娩的内外科合并症；④B超检查提示子宫下段前壁无缺陷, 下段厚度≥2 mm ；⑤本次妊娠距上次剖宫产2年以上；⑥患者愿意阴道试产并了解阴道分娩风险；⑦ 本院有随时麻醉、手术、输血和抢救的条件。对于瘢痕厚度＜2 mm或子宫下段肌壁完整性欠缺者 、前次手术情况不明者, 存在剖宫产指征和孕妇及家属拒绝阴道试产者选择剖宫产术终止妊娠。研究结果显示剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率96.2%, 无一例发生子宫破裂及胎死宫内。与对照组相比阴道试产成功率、新生儿安全性方面差异无统计学意义( P＞0.05)。因此选择恰当的病例选择阴道试产不仅可以降低再次剖宫产率 , 也可以避免母婴近远期并发症。但是由于医患双方担心瘢痕子宫阴道试产中子宫破裂、孕妇及家属不愿试产, 孕妇惧怕阴道分娩, 无法得到前次剖宫产资料等原因致使再次剖宫产率仍居高不下。本研究中因社会因素剖宫产占73.9%。因此加强宣教, 提高医务人员的业务水平和思想意识, 方能提高VBAC率, 从而降低再次剖宫产率。

3.2 VBAC过程中缩宫素应用 在VBAC过程中缩宫素能否应用目前多数现点趋向于谨慎选用。国内外均有文献报道, VBAC过程中应用缩宫素是合理的选择［5,6］, 但先决条件是前次剖宫产术式为子宫下段横切口。本研究中5例患者在活跃期, 3例在第二产程因宫缩乏力使用催产素均未发生子宫破裂。因此严密监测下合理使用催产素是安全有效的。应用缩宫素过程中应持续行胎心电子监护, 心电血氧监测, 一旦发生宫缩过强及胎心变化, 立即停止静脉滴注催产素, 取左侧卧位、吸氧, 必要时给予硫酸镁或β肾上腺素能受体激动剂等抑制宫缩, 观察患者腹型及尿色等及早识别先兆子宫破裂征象。

3.3 VBAC过程中的分娩镇痛 产妇对分娩疼痛的恐惧也是剖宫产主要原因之一, 分娩镇痛会鼓励更多的选择VBAC,从而可有效降低剖宫产率。但是因担心掩盖子宫破裂大多数医生不愿实施分娩镇痛, 使部分患者试产中难以忍受剧烈疼痛放弃继续试产选择剖宫产。美国妇产科学会(ACOG)指出硬膜外麻醉极少掩盖子宫破裂的症状和体征。胎心监护的异常是最常见的子宫破裂的征兆之一。本研究中11例患者使用硬膜外分娩镇痛均试产成功, 其中3例患者因胎儿窘迫行胎头吸引术, 平均总产程为7 h 11 min；产程中持续行胎心监护及心电血氧监测, 无一例发生子宫破裂。因此认为有条件行持续胎心监护及心电血氧监测下使用硬膜外镇痛是安全有效的。

综上所述, 有剖宫产史并不是再次剖宫产的绝对指征,对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇合理选择病例进行阴道试产, 临产后严密观察产程进展、胎心变化以及孕妇生命体征变化, 给予充分试产的机会, 可提高VBAC的成功率, 减少母婴并发症, 同时也降低了剖宫产率。

［1］ Lydon-Rchelle MT, Cahill AG, Spong CY.Birth after previous cesarean delivery;short-term maternal outcomes.Seminars in Perinatology, 2010, 34(4):249-257.

［2］ Caroline S, Catherine Y, Spong CY.Vaginal birth after cesarean: new insighs manuscripts from an NIH Consensus development conference, march 8-10, 2010.Semin perinatol, 2010, 34(5):309-310.

［3］ Guise JM.Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean ection.BMJ , 2004, 329(7456):19-25.

［4］ Enmanuel B.Evaluating professional sociely guidelines on vaginal birth after cesarean.Seminars in perinatology, 2010, 34(5):314-317.

［5］ 颜建英, 陈文祯, 崔小妹.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩.实用妇产科杂志, 2004, 20(5):264-265.

［6］ Udayasankar V.Padmagirison R, Majoko F.Nationnal survey of obstetrieians in Wales regarding induction of labour in women with a previous caesarean section.J Obstet Gynecology, 2008, 28(1):48-50.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.069

2015-03-04］

116033 大连市妇产医院暨妇幼保健院