电子入院证在我院的实施

田翠姣，苏义武

武汉大学中南医院 a.社会医疗发展部；b.信息中心， 湖北 武汉 430071

电子入院证在我院的实施

田翠姣a，苏义武b

武汉大学中南医院 a.社会医疗发展部；b.信息中心， 湖北 武汉 430071

入院证既是患者办理入院的凭证，也是住院患者有效病历文书的组成部分，对于后期的整个医疗活动起着指导性的作用。本文结合我院电子入院证的实施过程，对入院证改造前后的优劣进行了分析，并阐述了实施过程中的重点和要点。

入院证；住院流程；信息系统；病历文书

入院证是医生根据病人的疾病情况开立的入院治疗凭证，病人需要凭借该证办理住院手续，同时入院证是病历的重要组成部分，也是有效的法律文书[1]。传统的入院证由医生在纸质模板上手工填写相关信息，但是纸质入院证上面的关键信息不能通过网络进行传递，要由住院处、护士站等非专业的人员去录入相关信息，不仅重复工作，而且管理不规范。

电子入院证属于病历无纸化的关键部分，虽然实施难度不大，但是细节众多，需要医院众多部门的配合，下面结合我院电子入院证的实施进行具体的说明。

1 纸质入院证流程及存在问题

（1）流程：医生为住院就诊患者开立纸质的入院证，医生、患者或家属签名后，患者持纸质的入院证到住院收费处，住院收费处将纸质入院证的基本信息录入到医院信息系统（HIS）中，办理收费等入院手续；患者持收费单据及入院证到病房，护士进行接诊、分配床位，并将入院证放入患者病历中进行归档。

（2）存在问题：① 医生书写内容不规范，字迹潦草、漏项严重，导致一些利于管理决策的关键性指标数据没有记录下来，甚至有错误，存在医疗安全隐患；② 由于存在没有通过门诊就诊直接开立入院证入院的情况，导致入院来源数据无法统计；③ 由于纸质入院证的存在，导致护士无法在HIS中获取收治医生信息；一些特殊科室，如急诊科存在由门诊直转住院的情况，根本无法统计收治医生、收治科室分布情况、入院患者门诊疾病诊断等重要数据[2]。

2 电子入院证流程

针对纸质入院证流程存在的问题，各部门经过多次调研以及院外考察后，我院决定将纸质入院证改为电子入院证，改造后的电子入院证流程，见图1。

图1 电子入院证流程图

根据医院要求，患者必须挂号后医生才能接诊，新流程在医生站增加了挂号环节，并在HIS中开立电子入院证，接着打印纸质的入院指引单（由于门诊医生站基本使用普通处方B5纸张，无法完整打印双面A4纸张的入院证），入院指引单上打印患者门诊卡号、姓名、性别、就诊科室、入院证号、收治医生等关键信息，另外还打印温馨提示：告知患者办理入院的地点、流程，以及需要准备的预交金额度等注意事项，可以避免患者来回奔波[3-4]。该环节的改造在一定程度上增加了医院挂号量，让医生的价值得到进一步的体现；由于填写规则的限制，大大规范了医生的开立行为，使填写更加规范化，同时大量类似于职业、身份证、联系方式、居住地址、入院病情、疾病诊断等基础数据在源头即能得到完善，保证了后期各类统计数据的准确性。

住院处只需要录入入院证号或查找入院预约信息即可得到原先需要手工录入的姓名、年龄、入院科室、联系方式等基础数据，经过核对和必要的修改即可完成办理流程，大大减少了纸质入院证手工录入带来的不准确性。

病区在查询列表中获取患者信息，进行核对后打印入院证（需要使用A4纸张进行双面打印），打印出来的入院证需要护士联系收治医生和患者或家属签字确认。

3 实施

为了保证实施的效果，我院前期在院内进行大范围的讨论，在内网上发布通知广泛听取临床医护人员的意见，并充分吸收、借鉴其他医院的成功经验，将各类意见、建议进行汇总、整理，然后对HIS进行改造，使之符合大部分人的意愿，这样实施推进时阻力小，效果有保证[5]。

上线的方式可以采取“一刀切”的办法，将纸质的入院证彻底取消，只允许开立电子的，也可以采取纸质和电子并行的方式。我院为了保证实施的平稳性，采取并行的方式。不仅可以让各环节工作人员有时间熟悉电子化的流转流程，而且可以在正式使用之前使之前没有考虑到的问题充分暴露出来，为进一步的优化留下充足的时间。在并行1个月左右，即可在住院处进行限制，只允许通过电子入院证办理入院手续，彻底将纸质单据取消，完成无纸化流程。

病区打印出纸质的入院证后需要找收治医生签名比较麻烦，这个问题有几个解决办法：① 让医生在指引单上签字，和打印出来的入院证一起放入病历；② 在入院证上打印出收治医生的姓名，统一让医生签名；③ 使用电子签名（CA认证），在入院证打印界面做接口，将电子签名附加自动上去。

整个流程涉及到门诊、住院收费处、病区等3个环节，这3个环节相辅相成，后一个环节需要对前一个环节的输出数据进行严格的把关，保证数据的准确性，这一点需要在上线初期进行大范围的宣讲、培训，强调数据审查重要性并将责任定位到人。

另外HIS设计的时候一定要考虑入院证主表与门诊挂号表、住院信息主表的关联性。大致需要实现如下几点：① 保存门诊挂号表门诊号，保证通过门诊号能获取对应的入院证主表的记录；② 入院登记保存的时候，将生成的住院号回写到入院证主表，将入院证号与住院号关联起来；③ 护士站打印后，将入院证标记的打印标记更新，方便后续过滤已打印列表；④ 根据实际要求，对入院证进行扩充，如将城镇职工医保、新农合、居民医保，患者相关的是否外伤、服毒、酗酒，是否15日返院等医保关键信息保存下来，方便后续的审核、诊疗[6-8]。

4 结语

入院证作为患者入院的第一手资料，同时也是最原始的记录，在整个后期的医疗行为中都占有极其重要的位置，将入院证电子化能将入院证的关键信息在HIS中展示给医生、护士，使临床医疗活动的开展更加有保障，同时入院证的电子化也为构建无纸化医疗环境打下坚实的基础。

[1] 余蕴珏,鲍启凤.住院证如何留"证"的探讨[J].中国病案,2005, 6(12):12-13.

[2] 李菊芳.以病人为中心重构入院证的内涵与外延[J].护理研究, 2012,26(36):3423-3424.

[3] 曹坤,蔡双宁,陈兆军.门诊及住院辅助检查申请单电子化初探[J].医院管理论坛,2009,(2):57-59.

[4] 刘素品.温馨护理在患者入院时的应用价值[J].中国医药指南, 2012,10(14):302-303.

[5] 宋锦平,成翼娟,李继平.入院证的重新设计与应用[J].现代护理,2007,13(15):1443-1444.

[6] 万珍兰,丁雅芬,黄春连.市三级甲等医院医保病人住院证的改进[J].护理研究,2012,26(34):3238.

[7] 张晓燕,纪宁,李永勤.我院住院自助登记系统的设计与应用[J].中国医疗设备,2014,29(4):63-64.

[8] 谢欣兰,于晓玲,李琴,等.入院登记处实施优质护理服务的实践与体会[J].东南国防医药,2013,15(1):76-77.

Implementation of the Electronic Admission Card in the Hospital

TIAN Cui-jiaoa, SU Yi-wub
a.Department of Social Medical Development; b.Information Center, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China

The admission card not only served as valid documents for inpatient processes, but also became the part of effective medical records for hospitalized patients, which played a guiding role in the whole medical activities. In combination with the implementation process of the electronic admission card in the hospital, this paper analyzed the advantages and disadvantages before and after the transformation of admission cards. The key points in implementation of the electronic admission card were also expounded.

hospital admission cards; inpatient processes; information system; medical records

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.054

1674-1633(2015)05-0157-02

2014-11-10

作者邮箱：tcuijiao@163.com