颅内结核病的MSCT表现及分型研究

孙国超，张磊，杨书峥，臧任丽

滨州市中心医院 放射科，山东 滨州 251700

颅内结核病的MSCT表现及分型研究

孙国超，张磊，杨书峥，臧任丽

滨州市中心医院 放射科，山东 滨州 251700

目的 探讨颅内结核病的MSCT表现及其分型。方法 回顾性分析25例颅内结核病患者的临床和CT资料，所有患者均经临床和脑脊液检查确诊。CT检查采用平扫和双期增强扫描。增强扫描采用动脉期、延迟期（延迟5 min）双期扫描。结果 25例患者中，脑膜型结核14例；脑实质型结核7例，其中脑结核瘤5例，结核性脑脓肿2例；混合型结核4例。增强后动脉期CT表现：颅内动脉血管充盈良好，结核病灶仅轻度强化；延迟期CT表现：结核病灶仍持续明显强化，颅内血管影已基本上不显示，病灶显示清晰。结论 MSCT可为颅内结核的临床诊断、分型、治疗提供可靠依据。

颅内结核；多层螺旋CT；增强扫描

颅内结核病为结核杆菌经血液循环侵入中枢神经系统，感染脑组织和/或脑膜后所引起的一组结核性感染性疾病[1-4]，是我国一些地区常见的结核病之一。本文选取我院2010年1月～2013年12月临床证实且资料完整的颅内结核病患者25例，采用多层螺旋CT（Multi-Slice Computed Tomography，MSCT）进行平扫和双期增强检查，旨在探讨MSCT在颅内结核病诊断及分型中的应用价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择25例颅内结核病患者，均经病史、临床症状、体征、脑脊液实验室检查和CT检查证实。其中男性16例，女性9例，年龄3～71岁，平均23岁。经胸部影像学检查发现，21例伴发肺部结核病。病史以2周～3月为多，主要临床表现为：头晕、头痛、呕吐、抽搐，伴偏瘫和意识障碍9例。脑脊液检查：脑脊液压力增高23例，外观呈毛玻璃样改变7例，白细胞计数升高23例，蛋白质含量升高22例，葡萄糖含量降低20例，氯化物含量降低22例，抗结核抗体检查阳性18例，脑脊液中腺苷脱氨酶阳性17例。

1.2 仪器与方法

采 用Siemens Emotion 16层 螺 旋CT机 和Siemens Sensation 64层螺旋CT机，对25例患者行颅脑平扫和增强检查。扫描参数：管电流300 mA，管电压120 kV，螺距1.2。增强扫描采用对比剂碘海醇（浓度300 mg/mL），使用前均进行碘过敏实验，无过敏反应者方可接受增强扫描。使用高压注射器，自前臂或肘部静脉以2.0～4.0 mL/s的速度注射对比剂，总量为50～100 mL。延迟时间为造影剂注入15s后，使用机器自带的检测软件进行监测，监测点定在颈内动脉起始部，CT值达到160 Hu时开始自动进行扫描，获得颅脑动脉期（注药后20～25 s）断面图像，然后延迟5min进行重复扫描。

2 结果

2.1 颅内结核的分型

25例颅内结核病患者中，脑膜型结核14例（56%）；脑实质型结核7例（28%），其中脑结核瘤5例（20%），结核性脑脓肿2例（8%）；混合型结核4例（16%）。

2.2 各型颅内结核的MSCT表现

2.2.1 脑膜型结核

脑膜型结核14例，MSCT平扫表现为鞍上池和外侧裂池的解剖结构闭塞消失、边缘模糊、密度增高。5例脑室系统呈普遍性扩张，三、四脑室显著。增强后动脉期扫描显示颅内动脉血管充盈良好，结核性增厚的脑膜仅有轻度强化，边界不清；延迟期扫描颅内血管影基本上不显示，增厚的脑膜仍持续明显强化，病灶显示清晰，脑池呈“铸型”改变，类似出血或阳性对比剂脑池造影的CT表现。脑膜型结核的MSCT表现，见图1。

图1 脑膜型结核的MSCT表现

2.2.2 脑实质型结核

（1）局限型结核瘤3例，MSCT平扫表现为多种密度，其中等密度1例，等低混合密度2例，呈散在分布，病灶周围有轻度脑水肿，有轻度占位表现，未见钙化灶。增强后动脉期显示颅内动脉血管充盈良好，结核病灶仅呈轻度环状强化，边界不清；延迟期颅内血管影基本上不显示，结核病灶仍呈明显强化，病灶显示清晰。局限型结核瘤的MSCT表现，见图2。

（2）弥漫型结核瘤2例，MSCT平扫显示脑灰白质结构不清、分界模糊，脑沟裂变浅、变窄，中线结构轻度扭曲，无明显移位。增强后动脉期显示脑膜有局限性轻度强化，脑实质内见弥漫性分布多个环状和结节状轻度强化灶；延迟期颅内血管影基本上不显示，结核病灶仍呈明显强化，病灶显示清晰，其强化形式与局限型结核瘤相似。弥漫型结核瘤的MSCT表现，见图3。

图2 局限型结核瘤的MSCT表现

图3 弥漫型结核瘤的MSCT表现

（3）结核性脑脓肿2例，MSCT平扫显示小脑半球内单发（1例）、多发（1例）不规则环形低密度影，病灶周围有明显的低密度水肿区，具有明显的占位性改变，第四脑室移位、变窄。增强后动脉期显示病灶仅呈轻度环状强化，而颅内动脉血管强化明显，对比剂充盈良好；延迟期颅内血管影基本上不显示，病灶仍呈明显环状强化，病灶显示清晰，其强化形式与结核瘤强化形式相似。病灶呈厚壁的环状持续强化改变，周围有明显低密度未强化的水肿区，占位效应明显，伴结核性脑膜炎1例。

2.2.3 混合型脑结核

4例混合型脑结核中，3例为脑膜型结核伴脑实质内多发结核瘤，1例为脑膜型结核伴脑实质内结核性脑脓肿、多发结核瘤。MSCT平扫显示鞍上池和外侧裂池解剖结构闭塞消失，脑池内密度增高，脑实质内出现等低混杂片状密度影，围绕脑基底池分布，周围有大片脑水肿，占位效应明显，未见钙化灶。4例脑室均普遍性扩大。增强后动脉期显示颅内动脉血管充盈良好，病灶呈轻度环状和串珠状及条带状强化；延迟期颅内血管影基本上不显示，病灶仍呈持续明显强化，病灶显示清晰，强化的脑池、脑沟以及脑裂内夹杂结节状或小环形强化灶，沿脑沟裂排列成特征性的“串珠样”改变。混合型脑结核的MSCT表现，见图4。

图4 混合型脑结核的MSCT表现

3 讨论

3.1 颅内结核病的分型

本研究将所有的结核性感染统称为“颅内结核病”。结合大多数文献资料[5-9]，根据结核杆菌侵及中枢神经系统的部位、引起的病理改变以及影像学表现，可将颅内结核病分为：脑膜型、脑实质型和混合型（脑实质型伴脑膜型）3种类型。

3.2 脑膜型结核的MSCT表现

脑膜被结核杆菌感染后会出现脑膜炎症性渗出、脑动脉血管炎以及脑脊液循环异常等病理性改变。早期MSCT平扫可无阳性发现，或者发现蛛网膜下腔特别是鞍上池、环池、枕大池以及外侧裂池正常解剖结构的轮廓变形或闭塞消失，密度增高，失去脑脊液密度。后期有半数的病例在蝶鞍区出现散在不规则碎屑状高密度钙化影，CT值可高达100 Hu以上，对定性诊断起着重要的作用[10]，本组有3例出现钙化灶，仅占11%。增强后双期扫描，延迟期显示受累的脑基底池呈明显强化改变，类似蛛网膜下腔出血的MSCT平扫表现，以鞍上池为最常见，脑基底池表现“铸型”样改变[5,10-11]。这些异常强化病灶为病理性增厚的脑膜和脑池内结核性渗出物。在脑裂内伴有结核性肉芽肿或结核瘤形成，增强后表现为结节状或小环形强化灶，沿着脑沟裂排列成特征性的“串珠样”改变。本组有14例出现“串珠样”改变，邻近的脑组织受累后可有异常强化表现。这些强化改变在延迟期的MSCT影像上表现的最为明显，并常常伴有交通性脑积水[12-14]。

3.3 脑实质型结核的MSCT表现

脑实质型结核包括局限性结核瘤、弥漫型脑结核瘤和结核性脑脓肿，它们是脑实质型结核病3个密切相关的病理发展过程。

3.3.1局限性结核瘤

脑组织内出现局限性炎症性反应，胶原纤维形成较少，脑实质内出现水肿改变，显示为形态不一的片状低密度区，发生在额叶多呈“漏斗”状，颞顶枕区呈“三手指”状，并有轻度占位效应。增强后可有结节状、环状及不规则强化。

3.3.2 弥漫型结核瘤

弥漫型脑结核瘤可发生在脑实质和蛛网膜下腔内的任何部位，本组结核瘤形成主要发生在基底池、外侧裂池以及相邻的脑组织内。也有少数发生在颅骨下硬膜外和硬膜下腔。有18%结核瘤病灶内出现不规则点状钙化灶；可多发或单发，10%～34%为多发，还可呈弥漫性粟粒结节样改变[16-17]。

3.3.3 结核性脑脓肿

结核性脑脓肿是脑结核瘤少见的并发症，这种脓肿并非是结核性肉芽肿的干酪样化，而是结核杆菌所致的半液态化的脓液，脓肿壁的类上皮样细胞增生不明显，推测为典型的干酪样结核瘤的崩解液化所致。本组中2例发生于小脑半球，MSCT平扫显示脓肿为单发或多发，呈不规则形环状低密度，病灶周围环绕大片水肿区，占位效应明显，四脑室受压变窄。MSCT平扫与细菌性脑脓肿相似，但其内坏死物质的CT值比细菌性脑脓肿的稍高，CT值为34 Hu，这是因为腔内的干酪样坏死物质较化脓性液化物质的密度稍高。增强后扫描呈明显环形强化，坏死区无强化，与细菌性脑脓肿相同，但结核性脑脓肿形态不规整、环壁厚薄不均，周围脑水肿明显，其他部位脑实质内可见散在的不规则强化的结核结节卫星灶。本组1例位于大脑深部的脓肿破入脑室内，引起结核性室管膜炎，受侵的室管膜和脉络丛发生明显强化，2例均与结核瘤和结核性脑膜炎并存。

3.4 颅内结核病MSCT双期增强扫描特点

动脉期相当于注药后20～25 s，本组25例颅内结核病，其颅内动脉血管均充盈良好，而增厚的病理性脑膜、结核瘤以及结核性脑脓肿壁仅呈轻度强化；延迟期CT图像显示各种类型的结核病灶仍呈持续明显强化，而此期颅内的血管影已基本上不显示，病灶显示清晰，对病灶的定位和定量帮助极大。

综上所述，对颅内结核病患者行MSCT检查时，可采用动脉期、延迟期（延迟5 min）双期增强扫描，以显示颅内结核病灶的CT强化特点（持续性渐进强化），反映其各种病理学变化，清晰显示病灶的部位、范围和受累程度，为临床诊断、分型、治疗以及判断预后提供可靠依据。

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Investigation on the MSCT Features and Classif cation of Intracranial Tuberculosis

SUN Guo-chao, ZHANG Lei,
YANG Shu-zheng, ZANG Ren-li Department of Radiology, Binzhou Central Hospital, Binzhou Shandong 251700, China

Objective To investigate the MSCT (Multi-Slice Computed Tomography) features and classification of intracranial tuberculosis. Methods Clinical materials and CT data of 25 patients who had been confirmed as intracranial tuberculosis clinically and through cerebrospinal fluid examinations were analyzed retrospectively. MSCT with flat and dual-phase (arterial phase and delayed phase with 5-minute delay) enhancement scanning were carried out. Results Among 25 cases of patients, there were 14 cases with tuberculosis meningitis; 7 cases with brain parenchyma tuberculosis (including 5 brain tuberculoma and 2 with tuberculous brain abscess) and 4 cases with mixed cerebral tuberculosis. The enhanced arteryphase CT features included the well-filled intracranial artery and mildly-enhanced tuberculosis lesions. The enhanced delay-phase CT features included the constantly significantly-enhanced tuberculosis lesions, none-display of intracerebral arteries and clear display of lesions. Conclusion MSCT could provide reliable foundations for clinical diagnosis, clarification and treatment of intracranial tuberculosis.

intracranial tuberculosis; multi-slice spiral computed tomography; enhanced scanning

R529.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.015

1674-1633(2015)05-0050-04

2014-12-18

2015-01-06

作者邮箱：sunguochaobz@163.com