敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变48例*

2015-06-01刘喜平李沛清

中医研究 2015年1期

关键词：萎缩性胃镜敦煌

付航，刘喜平，李沛清，张炜

(1.甘肃中医学院基础医学院，甘肃兰州730000； 2.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000)

·临床报道·

敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变48例*

付航1，刘喜平1，李沛清1，张炜2

(1.甘肃中医学院基础医学院，甘肃兰州730000； 2.兰州大学第一医院，甘肃兰州 730000)

目的：观察敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床疗效。方法：选择48例慢性萎缩性胃炎癌前病变患者，给予敦煌平胃丸(人参、土鳖虫、当归、苦参、大黄、玄参等)，10丸/次，3次/d，口服。治疗6个月后评价临床疗效。结果：临床症状有效率为89.58%，临床胃镜及病理组织学有效率为79.17%,治疗后患者临床症状、胃镜、胃黏膜病理组织形态较治疗前均有明显改善(P<0.05或P<0.01)，胃黏膜COX-2及CK20表达明显下调(P<0.05)。结论：敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变疗效确切。

敦煌平胃丸/治疗应用；慢性萎缩性胃炎癌前病变/中医药疗法；临床观察

胃癌前病变(gastric precancerous lesions, PLGC)是胃黏膜肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和异型增生(dysplasia，Dys)的一种病理状态。慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是其主要诱因。有效控制胃黏膜慢性炎症反应，阻断或逆转癌前病变是防治胃癌的根本措施和手段。敦煌平胃丸源于敦煌遗书，已有研究显示敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效确切[1]。2010年1月—2013年12月，笔者采用敦煌平胃丸治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变48例，总结报道如下。

1 一般资料

选择甘肃中医学院附属医院、兰州大学第一医院、甘肃锦华医院中医门诊收治的慢性萎缩性胃炎癌前病变患者48例，男26例，女22例；年龄平均(50.12±7.23)岁；病程平均(14.26±6.38)个月。

2 诊断标准

西医诊断标准按照参考文献[2]的标准。胃镜分级标准按照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[3]。

中医辨证标准按照参考文献[4]及《中药新药临床研究指导原则》[5]中慢性萎缩性胃炎的中医证候诊断标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①年龄在18～70岁患者；②符合上述西医诊断标准和中医辨证标准的慢性萎缩性胃炎伴癌前病变者；③纳入试验前1个月内行胃镜及病理检查证实诊断有明确肠化(IM)和/或轻度异型增生(Dys)者；④受试者知情同意并签署同意书。

3.2 排除病例标准

①确诊为癌变或病理诊断重度Dys者；②伴有消化性溃疡者；③其他系统癌变致消化系统转移者；④合并心、脑、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病者；⑤精神类疾病患者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦过敏体质或对药物过敏者。

4 治疗方法

给予敦煌平胃丸(由甘肃中医学院方剂学教研室监制，编号2009030，兰州复兴厚制药有限公司加工制备成浓缩丸，由人参、土鳖虫、当归、苦参、大黄、玄参等组成，规格0.5 g生药/丸)，10丸/次，3次/d，口服。治疗6个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

按照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[4]。主要症状(胃脘疼痛、胃脘胀满)，次要症状(口苦口臭、反酸嘈杂、大便黏滞)，根据轻重程度分为无、轻、中、重4个级度，主症于治疗前后记录患者主要症状分别按0，2，4，6分计，次症分别按0，1，2，3分计。

5.1 胃镜观察及积分

按照《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗试行意见》[3]。根据胃镜下黏膜苍白、血管透见、黏膜皱襞变薄、黏膜粗糙颗粒改变、黏度肠化结节等胃镜征象制定分级量化标准，分为正常、轻度、中度、重度4个级度，分别按0，3，6，9分计。

5.2 病理组织学观察及积分

按照《中国慢性胃炎共识意见》[2]对PLGC相关的组织学变化黏膜萎缩、IM、Dys、慢性炎症、活动性等分为正常、轻度、中度、重度4个级度；按照《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[4]中疗效评定的病理组织学评价相关内容，将不同组织学变量分为主要变量 ( 萎缩、IM、Dys) 和次要变量( 慢性炎症、活动性)，给主要变量计0，3，6，9分，次要变量计0，1，2，3分。

5.3 环氧合酶-2(COX-2)及细胞角蛋白20(CK20)的检测

胃镜检查时取组织标本，经100 g/L甲醛固定，石蜡包埋，4 μm切片，常规HE染色，采用免疫组化法严格按照试剂盒说明书进行操作。鼠抗人COX-2及CK20抗体、试剂盒由上海博迈生物科技有限公司公司提供。

6 疗效判定标准

参照《胃癌癌前病变基础与临床》拟订[6]。治愈：主要症状、次要症状消失，纳食增加。显效：主要症状、次要症状基本消失，纳食增加。有效：主要症状、次要症状出现好转。无效：主要症状、次要症状无改善或加重。

6.1 胃镜及病理疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》拟订[5]。治愈：胃镜复查黏膜慢性炎症明显好转，病理检查腺体萎缩、IM、Dys恢复正常或消失。显效：胃镜复查黏膜慢性炎症好转，病理检查腺体萎缩、IM、Dys 恢复或减轻2个(含2个)级度以上。有效：胃镜复查黏膜病变范围缩小一半以上，病理检查慢性炎症减轻1个级度以上，腺体萎缩、IM、Dys减轻。无效：胃镜复查黏膜病变无明显变化，病理检查腺体萎缩、IM、Dys无明显减轻，甚至恶化者。

6.2 COX-2及CK20结果判定

COX-2及CK20的着色部位主要在细胞质和细胞膜中，棕褐色或棕黄色为阳性表达。每例随机观察5个高倍视野，共计不少于500个细胞，并计算阳性细胞百分率[7]。阳性细胞数<10%为(-)，计为0分；阳性细胞数>10% 为(+)，计为1分；阳性细胞数>25% 为(++)，计为2分；阳性细胞数>50% 为(+++)，计为3分。

7 统计学方法

8 结果

8.1 疗效

临床症状疗效评价，治愈9例，显效24例，有效10例，无效5例，有效率为89.58%。胃镜及病理组织学疗效评价，治愈8例，显效18例，有效12例，无效10例，有效率为79.17%。

8.2 治疗前后临床症状积分对比

见表2。

表1 治疗前后临床症状积分对比分

注：与同组治疗前对比，**P<0.01。

8.3 治疗前后胃镜各种征象积分对比

见表2。

表2 治疗前后胃镜各种征象积分对比分

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01。

8.4 治疗前后病理组织学积分对比

见表3。

表3 治疗前后病理组织学积分对比分

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01。

8.5 治疗前后COX-2及CK20表达对比

见表4。

表4 治疗前后COX-2及CK20表达对比

注：与同组治疗前对比，**P<0.01。

9 讨论

慢性萎缩性胃炎属于中医学“胃痞”范畴，也有学者将“胃痞恶化”作为PLGC的对应称谓。中医学认为：PLGC的发生是一个邪气渐深、正气渐伤的过程，存在由经到络的传变规律，这与慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌的疾病模式有相似之处。胃黏膜炎症经过长期病理演变，初起在经在气，以脾胃失和、气机阻滞为主，久则在络在血，寒湿、郁热、瘀血等邪毒蜂起，使胃络不通；久则耗伤正气，脾胃虚弱，气阴亏虚，胃络失于濡养，导致腺体萎缩、黏膜肠化增生，数证交错，相互挚制，从而使病势胶着、迁延不愈。故笔者认为：毒邪内蕴、胃络不通、胃络损伤是炎症诱导PLGC发生的关键病机，脾虚阳陷、气阴亏虚、胃络失养是炎症诱导PLGC的病理转归，虚实夹杂、寒热错杂是其主要证候特征。基于上述认识，提出在虚实兼顾、寒热平调治则指导下，确立消散毒邪以通胃络，升阳健脾、益气养阴以养胃络治疗PLGC的思路。敦煌平胃丸组方用药符合这一治疗思路，是本科室临床治疗PLGC的常用方剂[8]。该方源于敦煌遗书，据考证，敦煌平胃丸为王叔和《脉经》之佚方[9]，原文载“平胃丸方，主心悬，饥不用食”。《金匮要略心典》云：“心悬痛，谓如悬物动摇而痛。”心悬又名心悬痛，即“胃痞”之证。敦煌平胃丸方由人参、土鳖虫、当归、苦参、大黄、玄参、干姜、防风、藁本、桔梗等组成。方中以土鳖虫、大黄、当归为君药，3者入于血络，活血祛瘀，通经活络，以解瘀毒阻滞胃络，又兼引诸药入络之用；苦参苦寒以清热燥湿，干姜辛温以温阳散寒，2者辛开苦降，恢复中焦升降之职，以解寒湿、邪热内蕴毒邪，共为臣药；佐以甘寒濡润之玄参，与当归合用滋阴养血，防止久病入络、耗伤胃络阴血，并制约方中辛苦温燥药物伤及阴血，与益气健脾之人参配伍，健脾补虚，益气养阴以濡养胃络；防风、藁本、桔梗均为辛散升浮之品，合用以升发脾阳，与益气健脾之人参配伍，升阳健脾，使谷气上升，元气充沛，津得以液布散，胃络自可荣养，共为佐使之用。全方配伍，虚实兼顾，寒热平调，润燥结合，既消散毒邪、畅通胃络，又升阳健脾、益气养阴、荣养胃络，使黏膜得以修复。

本研究结果显示：敦煌平胃丸可明显改善PLGC胃脘疼痛、胃脘胀满及口苦口臭、反酸嘈杂、大便黏滞的临床症状，对胃镜下黏膜苍白、血管透见、黏膜粗糙颗粒改变、肠化结节等病变征象亦有明显改善作用，治疗前后胃黏膜萎缩、IM、Dys等特征性病理改变有明显改善(P<0.05或P<0.01)。已有研究显示：PLGC患者胃黏膜组织中COX-2及CK20阳性率呈显著上升，与本研究结果一致；而COX-2及CK20与胃癌的发生、发展有关，对判断胃癌前疾病的发展及胃癌预后有重要参考价值[10]；敦煌平胃丸可下调COX-2及CK20表达。上述结果表明：敦煌平胃丸对于改善PLGC临床症状，阻断或逆转慢性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌进程有重要意义，临床症状有效率达89.58%，临床胃镜及病理组织学有效率达79.17%，其临床干预PLGC疗效确切。