腹腔镜胃癌根治术后不同营养方式对患者免疫功能的影响

韩忠宝，于魏红，金美玉，李 恒

（1.吉林大学校医院；2.吉林大学朝阳校区医院，吉林长春130061）

腹腔镜胃癌根治术后不同营养方式对患者免疫功能的影响

韩忠宝1，于魏红2＊，金美玉1，李 恒1

（1.吉林大学校医院；2.吉林大学朝阳校区医院，吉林长春130061）

胃癌患者术前仍然存在一定程度的免疫抑制。我们前瞻性的将2011年1月至2012年1月期间收治的可以行腹腔镜胃癌根治术的患者随机分为肠内营养组（enteral nutrition，EN）和肠外营养组（parental nutrition，PN）进行对比分析，以探讨营养方式对腹腔镜胃癌根治术后患者的免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例的入选标准

病例的排除标准：①肝肾功能异常；②存在糖尿病等代谢内分泌性疾病；③接受过激素、肿瘤化疗或者免疫治疗。有31例患者入选，经过胃镜下组织活检及病理学检查证实为胃窦部腺癌。按照入院顺序及知情同意后进行随机分组，其中，16例患者被分为EN组，15例患者被分为PN组。两组患者的一般资料无显著性差异。两组均经过同一手术组进行全程治疗。

1.2 肠内营养及肠外营养支持方法

1.2.1 EN组 经鼻将胃空肠营养管置入空肠上段。选用百普力和能全力经鼻空肠营养管给予肠内营养，计算热量与氮源与肠外营养相同，常规进行7天营养支持，患者恢复肠道蠕动后适当进全流食或者半流食。

1.2.2 PN组患者营养支持的方法 术后给予标准的肠外营养支持7天。液体总入量为40%－50 ml／kg·d，非蛋白热量控制为105KJ／kg·d，氮源0.2g／kg·d，计算热氮比150∶1。非蛋白热量的40－50%由20%的中长链脂肪乳供给，50－60%的非蛋白热量由葡萄糖注射液供给，氮源选择含有18氨基酸的复方氨基酸注射液（18AA－Ⅱ）供给，常规给予维生素及微量元素，胰岛素按照1∶7添加，所有肠外营养剂配成一袋营养液，经过PICC方式输入中心静脉。待患者恢复肠道蠕动后适当给予全流食及半流食。

1.3 观察指标

1.3.1 免疫指标 分别于术前，术后第1天及第8天收集外周静脉血，应用流式细胞仪测定各种T淋巴细胞亚群（CD3＋，CD4＋，CD8＋）的变化及CD4＋淋巴细胞与CD8＋淋巴细胞的比值（CD4＋／CD8＋）。

1.3.2 感染诊断标准 临床提示出现临床感染迹象时，收集患者引流液、分泌物等标本进行病原菌培养，出现2次以上或者2处以上阳性，并且为相同病原菌时可以确定为出现合并感染。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对EN组和PN组进行比较分析，计量资料结果记为±s，应用成组设计t检验和配对设计t检验进行分析，计数资料应用Fisher精确概率检验法进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 两组病人均按照计划完成了营养支持，期间肝功能、肾功能、离子等指标均处于正常范围，所有病人术后均无死亡，未出现出血及瘘等并发症。治疗过程中，两组均未出现低血糖反应，EN组患者3例患者出现腹泻，腹胀，经过对肠内营养进行加热减慢输液速度等方法后好转，PN组2例出现腹胀，对症治疗后好转。肠道恢复蠕动时间EN组为（2.1±0.3）d，PN组为（3.6±0.5）d，两组之间存在显著性差异（P＜0.05）。

2.2 感染情况 EN组患者发生1例肺内感染，感染发生率为6.25%，PN组患者发生1例肺内感染，2例切口感染，感染发生率为20%。两组之间存在显著性差异（P＜0.05）。

2.3 免疫指标情况 术前两组免疫学指标无明显差异。术后第1天，两组患者淋巴细胞百分率均较术前明显下降（P＜0.05），但是两组之间无明显差异。术后第8天，两组患者淋巴细胞百分率较术后第1天均有所恢复（P＜0.05），EN组的CD4＋／CD8＋较术后第1天亦有所恢复（P＜0.05），EN组淋巴细胞百分率的改变量与PN组相比具有统计学差异（P＜0.01）（表1）。

表1 两组患者手术前及手术后免疫指标的变化检测指标

3 讨论

胃癌患者通常出现免疫功能低下［1］，而术前饮食欠佳，肿瘤消耗等原因存在不同的程度的营养不良及根治性手术创伤，使免疫功能进一步低下，并且术后应激反应使患者机体处于内环境紊乱，糖耐量异常等高分解代谢状态，进一步降低细胞的免疫能力，从而加重营养不良，导致并发症的发生，不利于患者早期康复。PN是临床常用的营养治疗方式，但是存在多种并发症：如导管并发症、代谢并发症等。因此胃癌患者术后EN得到越来越多的重视［2］，且优点诸多，研究显示术后早期给予肠内营养是可行的［3］。腹腔镜胃癌根治术本身作为微创手术，对患者机体损伤小，对术后免疫功能影响小，是一种理想的治疗胃癌的术式［4］，本研究目的是为了探讨腹腔镜胃癌根治术后不同营养支持方式对患者免疫功能的影响。

淋巴细胞计数是人体免疫功能的重要指标之一。CD3＋CD4＋和CD3＋CD8＋分别存在于诱导－辅助T细胞（TH）和抑制－杀伤性T细胞（TC）表面，正常情况下，CD3＋CD8＋和CD3＋CD4＋之间保持着动态平衡，CD4＋／CD8＋下降表示患者处于免疫抑制状态［5］。本研究发现两组患者术后第一天CD3＋、CD4＋细胞数与术前相比明显降低，同时CD8＋及CD4＋／CD8＋比值降低，说明手术使患者处于免疫功能降低状态，而经过营养支持，术后第8天免疫指标与术后第1天相比均明显提高，EN组的CD4＋／CD8＋较术后第1天亦有所恢复（P＜0.05），EN组淋巴细胞百分率的改变量与PN组相比具有统计学差异（P＜0.01）。本研究表明术后应用肠内营养可以提高腹腔镜胃癌患者免疫状态，其机制可能与肠粘膜屏障功能有关，营养基质激活肠道神经内分泌免疫轴，帮助维持肠粘膜免疫及全身免疫功能［6］。其确切机制有待于进一步研究。

本研究表明，腹腔镜胃癌根治术后患者肠内营养与肠外营养相比能更好地促进机体细胞免疫功能及胃肠道功能的恢复，并能够降低术后感染性并发症的发生率，促进患者的早期康复，提高患者生存及生活质量。

［1］江志伟，李 宁，刘福坤，等.肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎症反应的调理作用［J］.肠外与肠内营养，2000，7（4）：202.

［2］陈强谱，管清海，张 帆，等.胃癌术后早期肠内营养对T淋巴细胞亚群的影响［J］.山东医药，2008，48（34）：21.

［3］王 敏，詹利永，宋永茂，等.低热量营养支持对胃癌术后营养状态和免疫功能的影响［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8（2）：177.

［4］严建宇，陈伦牮，杨钦清，等.腹腔镜胃癌根治术对T细胞亚群及CRP、IL－6表达水平的影响［J］.武警后勤学院学，2013，22（7）：595.

［5］燕 翔，赵 晓，焦顺昌，等.晚期肺腺癌患者一线化疗后T淋巴细胞亚群变化及临床意义［J］.中国肺癌杂志，2012，15（3）：177.

［6］唐 静，尹华华.生态营养对急性胃黏膜损伤大鼠氧自由基表达的影响［J］.护理学杂志，2010，25（22）：3.

2014－03－21）

1007－4287（2015）06－1006－02

＊通讯作者