理气化瘀汤对气滞血瘀型重症胰腺炎腹膜透析疗效的影响

陈 波，周青山

(武汉大学人民医院重症医学科，湖北 武汉 441300)

急性重症胰腺炎(SAP)的发生与发展是由多种因素及多个环节共同作用的结果。近年来，SAP的治疗虽取得了一定效果，但病死率仍高达10% ～30%，尤其是在发病后的24～48 h出现休克或(和)多器官功能障碍综合征(MODS)的重症胰腺炎患者，病死率甚至高达80%，称为“暴发性胰腺炎”[1－2]。近年采取的持续性腹膜透析及血液滤过治疗重症胰腺炎，具有一定优势[3]，而中医药治疗胰腺炎也引起了越来越多的关注。本研究中应用中医自拟理气化瘀汤联合腹膜透析治疗气滞血瘀型重症胰腺炎，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年4月至2013年4月采取腹膜透析治疗的气滞血瘀型重症胰腺炎患者64例，均符合我国《2004重症急性胰腺炎诊治指南(征求意见稿)》中急性重症胰腺炎的诊断标准;且符合《中药新药临床研究指导原则》肝郁气滞血瘀的临床诊断标准，患者上腹部疼痛，时发时止，痛及两胁，恶心呕吐，皮肤青紫或伴有瘀斑，舌红或伴有瘀斑，脉弦数或脉涩。其中男33例，女31例;平均年龄(49.18±14.20)岁;发病在 2 h之内;APACHE Ⅱ积分在8分以上，严重程度为Ⅰ级或同时伴有腹腔积液。按随机数字表法将64例患者分为观察组34例和对照组30例。两组患者的性别、年龄、APACHEⅡ积分等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组患者给予腹膜透析加血液滤过常规治疗措施，血液滤过治疗每日4～6 h，滤过血流量100～150 mL/min，总置换量为8 000～12 000 mL，连续滤过3 d;同时在患者下腹部置入腹膜透析管，24 h不间断连续腹膜透析治疗，注入1.5%葡萄糖腹膜透析液1 000～1 500 mL，在腹腔内停留3～4 h。观察组患者在对照组基础上加用我院自拟理气化瘀汤，组方为柴胡、丹皮、香附各15 g，木香、赤芍、延胡索、桃仁、红花、郁金各 12 g，大黄 9 g(后下)，甘草6 g。水煎服，每日1剂。

1.3 观察指标及疗效判定标准[5]

比较两组患者症状体征消失时间、血淀粉酶恢复正常时间、血常规恢复正常时间及住院时间，以及转手术率、器官衰竭发生率。痊愈:治疗10 d之内，患者临床症状及体征均消失，且各实验室指标(包括血清淀粉酶、CT检查及B超检查)均恢复正常;显效:治疗10 d之内，患者临床症状及体征消失，且各实验室指标均明显改善，但其合并症并未完全消失，或患者治疗后APACHEⅡ评分降低大于50%;无效:治疗10 d之内，患者临床症状及体征均无变化，甚至加重，转手术治疗，或患者治疗后APACHEⅡ评分下降小于30%。以前两项计为总有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表3。治疗过程中，两组患者均未出现明显不良反应。

3 讨论

急性胰腺炎分为重症急性胰腺炎及轻症急性胰腺炎2种类型，轻者一般仅会发生脏器功能的微小变化，而重者一般可能会发生器官功能性损伤，甚至对患者的生命造成威胁[4－5]。随着现代研究的不断深入，对重症胰腺炎的病理生理认识也不断更新，其发病不仅是磷脂酶A2、蛋白酶、胰腺微循环障碍等相关因素的作用结果，同时炎症细胞因子在急性胰腺炎当中的作用也被发现[6－8]。由于急性胰腺炎患者的胰酶激活、胰腺微循环的改变及胰腺组织消化等一系列变化，其本身就可以激活粒细胞，从而使其释放出肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素(IL)－10，IL－26，IL－28等血清炎症因子，继而可导致机体的炎症失控，出现炎性反应综合征(SIRS)，进一步发展则可称为多器官功能障碍综合征(MODS)[9]。许多学者认为，手术治疗患者手术并发症及感染的发生率均增高，病死率较高，而一旦出现MODS，由于心肺功能的不稳定，急性肾衰竭及低血压等因素使患者失去了手术的可能性[10－11]。目前，越来越多的学者认为，积极的非手术治疗能有效改善重症胰腺炎患者的预后，降低病死率[12－13]。在非手术治疗中，清除机体内过多的炎性细胞因子及阻断机体细胞因子所造成的连锁反应，对于阻止重症胰腺炎病情的进一步发展具有重要作用。也有研究显示，采取持续性腹膜透析及血液滤过治疗重症胰腺炎，能阻断炎性介质对组织器官的毒性损害，从而阻止其对机体心、肝、肾所造成的损伤，进而有效治疗重症胰腺炎患者[14]。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

表2 两组患者临床指标改善时间及住院时间比较(X ± s，d)

表3 两组患者转手术及器官衰竭发生情况比较[例(%)]

本研究中探讨理气化瘀方对气滞血瘀型重症胰腺炎腹膜透析患者的影响，旨在借助中医药的优势，进一步提高临床疗效，降低患者的病死率。重症胰腺炎属中医“腹痛”“胁痛”等范畴。中医理论认为，“不通则痛”，并强调“六腑应以通降为用”，故重症胰腺炎的基本病机在于“腑气不通”[15－16]，由于暴饮暴食、蛔虫、饮酒等导致机体肝郁气滞，中焦气机受阻不同而发生腹痛，腑气升降失常而发生呕吐等。自拟理气化瘀汤方中，柴胡和解表里、升阳舒肝，丹皮活血散瘀而清热，香附行气解瘀，木香行气止痛、调中导滞，赤芍清热凉血、活血散瘀，延胡索活血利气而止痛，桃仁活血祛瘀、润肠通便，红花活血散瘀止痛，郁金活血止痛、行气解郁，大黄泻下攻积、清热泻火，甘草补脾益气、缓急止痛、调和诸药，全方化裁逍遥散疏肝理气，再加用桃仁、红花活血化瘀，共奏理气化瘀之功效。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，症状体征消失时间、血淀粉酶及血常规恢复正常时间和住院时间均显著短于对照组，转手术例数明显少于对照组，器官衰竭患者例数明显少于对照组，治疗过程中两组患者均未出现明显不良反应。因此，理气化瘀汤治疗气滞血瘀型重症胰腺炎腹膜透析患者疗效显著，能进一步提高治疗有效率，缩短临床症状消失时间及住院时间，降低转手术率及器官衰竭发生率，无明显不良反应，临床应用安全、可靠，值得推广。

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