护理文书书写中的缺陷分析及干预对策

汤彩霞 黄肆娥

【摘要】目的：分析护理文书的缺陷，并提出有效的防范措施。方法：从病案室中随机抽查100份病历，分析总结护理文书书写中存在的不足，并提出相应的防范措施。结果：医护文书记录不一致18例，占96%；护理记录不真实6例，占32%；护理记录不完整23例，占123%；服护理记录不及时13起，占70%；护理记录不准确14起，占75%；代鉴护理文书27例，占144%；代写护理文书12例，占64%；护理记录漏项28例，占15%；护理记录涂改46例，占246%。结论：通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，采取相应改进措施，提高护理文书的书写质量，防范医疗纠纷的发生。

【关键词】护理文书；书写缺陷；改进措施

【中图分类号】R471【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）21-0153-02

当今社会，医患关系越来越紧张，护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的角色。因此，人们对护理工作提出了更高的要求，这就要每一位护士要强化法制观点，增强法律意识，规范病历书写，在为患者提供护理服务的同时，也要学会运用法律武器来保护自身的正当权益。现将对我院100份护理病历调查情况分析结果报告如下。

1资料与方法

11一般资料选取2014年6月至2015年3月我院100份护理病历中护理文书作为研究对象。按病情轻重分：病危10份，病重20份，一般病历70份；按科室专业分：内科20份，妇产科20份，儿科20份，普外20份，骨科20份；按病历质量分：甲级病历60份，乙级35份，丙级5份。

12方法对100份病历中的护理文书进行分析，总结书写中存在的不足和潜在的医疗纠纷，并根据其原因提出相应的防范措施进行分类整理。

2结果

医护文书记录不一致18例，占96%；护理记录不真实6例，占32%；护理记录不完整23例，占123%；服护理记录不及时13起，占70%；护理记录不准确14起，占75%；代鉴护理文书27例，占144%；代写护理文书12例，占64%；护理记录漏项28例，占15%；护理记录涂改46例，占246%。

3讨论

31护理文书潜在医疗纠纷风险因素

311医护文书记录不一致如护士记录生命体征正常，“夜间睡眠尚可”，而医生病程中记录为低热，夜间睡眠差；护士在入院的时间记录为8：30，而医生开的医嘱时间和病程记录为9：00；有时候会因为抢救病人没有及时做记录，之后凭回忆补充记录，这样很容易造成与医生记录不相符。这些反映出医护之间合作不协调，沟通不到位，护士的专业水平不高，这种医护文书记录不一致现象将使病历在医疗纠纷中的证据作用丧失 。

312护理记录不真实、不完整、不及时如住院病人离院测不到体温或病人感觉正常而拒测体温的现象常见，体温描绘出现空缺，曲线不能连续，而有些护士往往自作主张把体温划为正常，连成曲线；有的护士不仔细，不认真，习惯性思维认为患者也和正常人一般每天记录大便一次，而实际上很多患者因为饮食的改变或者长期卧床而产生便秘现象，结果却因为护士的粗心而耽误了治疗时机。在举证责任倒置的情况下，由于护士的这种编造数据的行为往往会使出现在法庭上的病历受到患方甚至法官的质疑。

313护理记录不准确、不客观如注射青霉素医嘱的执行，过敏皮试试验结果还没有确定的情况下（既20min后），护士便签好了执行青霉素注射的时间；又比如一位心力衰竭的患者，输液滴数应该严格控制，而护理记录执行单上确记录500ml的液体1h内注射完毕等等。这些都是明显与医疗客观事实不相符合的，很容易引起医疗纠纷的发生。

314代鉴、代写护理文书在工作繁忙或者为了方便省事，往往医嘱转抄护士帮助执行医嘱的护士在执行栏中签字，有时候护士在转抄医嘱过程当中出现转抄错误，需要重抄记录，结果由一个护士把几天、几个班次的执行记录全部重抄，导致记录为一个护士的笔迹，因此，就会出现医嘱执行者与签名者不符，很容易引起不必要的医疗纠纷。

315护理记录漏项、涂改在记录过程中不认真、不严格执行查对制度，医嘱无签字，记录无时间，或记录涂改。当有错字时，有些护士直接涂改，或一人完成全部的重抄过程，一个人签名，签统一的时间，特别是一些重要的医嘱执行时间和剂量，一旦发生医疗纠纷，就会让患者或其家属感觉医院在故意篡改真实病历。

32防范措施

321学习法律知识，增强法律意识医院要定期组织全院医务人员护士学习法律知识，加强对《病例书写基本规范》、《护士条例》等与护士紧密关联的法律知识的培训，特别是新护士要做好岗前理论知识和法制教育的培训，做到知法、懂法、守法，要学会用法律来规范自己的行为，提高护士的风险意识和自我保护意识，尽职尽责地为病人服务。

322规范护理病历书写，提高临床护士整体素质护士要以严谨的工作态度，按照《病历书写基本规范》，严格规范自己的护理行为。在执行医嘱过程中，执行内容与记录

要与医嘱记录保持一致，不得任意篡改医嘱的执行时间和医嘱内容，同时要在规定时间及时完成，及时记录。在患者病情发生变化时，要及时通知医生，并及时做好病情变化记录，病情记录要使用医学术语，字迹清晰，表达正确，不得使用含糊性语言。在书写过程中若出现写错字时 ，应当用红颜色在错别字上划双横线，同时进行签名，如果要重新抄写记录时，不能由一个人完成整个抄写过程，要保持原有记录，谁执行，谁转抄。遇到抢救危重患者时，即使在抢救过程中不能及时书写护理病历，但应该在规定内及时、真实、详细的记录完成，并加以说明，同时要明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。

323建立病历三级管理体系，减少护理缺陷建立护理部主任—护士长—责任护士管理体系，责任护士对每份护理病历进行严格把关，经护士长审核签字后再交由病案室，护理部则定期进行护理病历抽查，组织护士长针对共性的问题开展护理文书质量的研讨，个性问题则对当事人指出并督促改正。

参考文献

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[2]冯惠霞，蒋红花，李桂容.实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会[J].中国医学创新，2011，8（22）：101-102.

[3]修鹏，冯全湘.浅析护患纠纷的成因与防范对策[J]. 中国医学创新，2012，9（20）：75-76.

（收稿日期：20150720）