准分子激光治疗性角膜切削术在治疗复发性翼状胬肉中的疗效观察

焦永法　于风华

[摘要] 目的 探讨准分子激光治疗性角膜切削术（PTK）在治疗复发性翼状胬肉中的手术要点和临床效果。 方法 回顾性分析我院2010 年6 月～2013 年12 月收治的51例（52眼）复发性翼状胬肉患者的临床资料，根据不同治疗方法随机分为两组，A组采用胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术+PTK术，B组单纯采用胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，术后随访6个月。观察两组疗效并对术后角膜创面上皮愈合时间、角膜平整透明度、角膜散光、角膜新生血管生长情况及复发率等进行比较。 结果 角膜创面上皮平均愈合时间，A组为3～7（5.00±1.26）d，B组为 4～8（6.25±1.36）d，差异有统计学意义（t=-2.65，P=0.013<0.05）。兩组患者术后1、6个月的角膜散光比术前显著降低，术后同一时间A组与B组角膜散光度相比，差异有统计学意义（t=-2.26，P=0.03；t=-3.15，P=0.00）。病变区角膜平整及透明度方面A组优于B组（Z=-3.184，P=0.001<0.05）。A组复发率为6.7%， B组复发率9.0%，两组间再次复发率差异无统计学意义（Fisher概率检验，P>0.05），但A组角膜新生血管增殖情况优于B组（Z=-3.053，P=0.002<0.05）。 结论 PTK治疗复发性翼状胬肉恢复较快，术后角膜平滑及透明度优于单纯采用胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术，可供临床选用。

[关键词] 复发性翼状胬肉；准分子激光；激光治疗性角膜切削术；角膜缘干细胞移植

[中图分类号] R779.63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0061-03

[Abstract] Objective To investigate the key points of operation and clinical effects of excimer laser phototherapeutic keratectomy（PTK） in the treatment of recurrent pterygium. Methods Perform a retrospective study method. 51 patients（52 eyes）who were diagnosed recurrent pterygium from June 2010 to December 2013 were allocated into two groups at random： group A was treated by pterygium excision and corneal limbal stem cell autograft （CAG） with PTK and group B was simply treated by CAG. They were followed up in the aspects of the reparation of cornea，astigmatism and the recovery of visual acuity for six months. The recurrence rate was also analyzed and compared. Results The average healing time of group A was 3-7 （5.00±1.26） d， while group B was 4-8 （6.25±1.36） d， the difference of which was statistically significant （t=-2.65， P=0.013<0.05）. Two groups of patients corneal astigmatism had been significantly reduced after one and six months. At the same time the difference of astigmatism degree between group A and group B was statistically significant （t=-2.26， P=0.03； t=-3.15， P=0.00）. In areas of corneal smoothness and transparency， group A was better than group B （Z=-3.184， P=0.001<0.05）. Recurrence rate in group A was 6.7%， while group B was 9.0%， there was no statistically significant difference in recurrence rates between the two groups （Fisher probability test， P>0.05）， but the proliferation of corneal neovascularization in group A was reduced than that of group B（Z= -3.053，P=0.002<0.05）. Conclusion The results suggest that PTK can be an effective therapeutic approach in the treatment of recurrent pterygium.

[Key words] Recurrent pterygium； Excimer laser； Phototherapeutic keratectomy；Corneal limbal stem cell autograft

翼状胬肉是眼科常见的慢性眼表疾病，多发于中老年人群，目前尚无确切的药物治疗手段，临床主要治疗方法是手术切除，但复发率较高，复发性翼状胬肉更是临床治疗的一个难点。我院应用翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植（corneal limbal stem cell autograft，CAG）+准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）治疗复发性翼状胬肉，获得较好疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集本院2010 年6 月～2013 年12 月收治的复发性翼状胬肉患者，其中男24例（24眼），女27例（28眼）；年龄35～67岁，平均（49.84±7.96）岁；翼状胬肉大小3～5mm，平均（3.16±0.88）mm。根据不同治疗方法随机分为两组，A组30眼，B组22眼，A组采用胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术+PTK术，B组单纯采用胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术。

1.2方法

治疗前查裸眼视力、矫正视力，裂隙灯检查（复发性翼状胬肉累及角膜病变范围、性质、大致深度、眼前段情况），A超角膜厚度，B超檢查眼后段情况，角膜地形图，非接触式眼压，OCT；术后裂隙灯检查，验光，角膜地形图和非接触式眼压检查。

1.2.1 术前准备 术前可乐必妥（批准文号：国药准字J20100046，生产单位：参天制药株式会社。药品规格：5 mL∶24.4 mg）qid×3 d点眼，新泪然（批准文号：国药准字H20090471，生产单位：爱尔康公司。药品规格：5 mL/支）qid×3 d点眼。本文按医学伦理要求，术前均征得患者和（或）家属同意，并签署手术协议书。

1.2.2 手术方法 以丙美卡因（批准文号：国药准字SH20090082，生产单位：爱尔康公司。药品规格：15 mL∶75 mg）行表面麻醉，术前每5分钟1次，共2次，常规碘伏皮肤消毒铺巾，开睑器开睑，2%利多卡因+0.75%布比卡因（1∶1）胬肉体部行局部弥漫浸润麻醉，于胬肉组织颈部作弧形切口，用剪刀作结膜下胬肉组织分离，用有齿镊夹住翼状胬肉的颈部，纤维剪刀头部逆行钝性分离，将结膜与胬肉组织分离干净后剪下，复发性胬肉组织与角膜表面粘连紧密，角膜及巩膜表面残余较大组织用显微有齿镊夹起撕掉。根据巩膜暴露面积制作带干细胞游离结膜瓣。将结膜瓣对位覆盖于胬肉切除伤口处，四角以10-0尼龙线缝合固定在创面，缝线穿过浅层巩膜以确保结膜瓣固定良好。准分子治疗组在以上手术步骤后，生理盐水冲洗结膜囊和角膜表面后，Ec-5000Ⅱ型准分子激光仪（Nidek公司）进行切削治疗。切削直径根据术前病变范围设置3～6 mm，周边1 mm切削过渡区，切削深度60～120 μm，玻璃酸钠做阻滞剂，至角膜区光整、粘连组织清除停止发射，激光切削后用0.02%丝裂霉素棉片放置基质床20～30 s后，平衡盐液冲洗干净，涂典必殊眼膏，加压包扎。

1.2.3 术后处理与检查 术后48 h去绷带换药，可乐必妥、贝复舒（批准文号：国药准字S19991022，生产单位：珠海亿胜生物制药有限公司。药品规格：1.2万单位，5 mL）点眼（qid），上皮修复后可乐必妥眼液（qid，共2周），氟米龙（批准文号：国药准字J20080030，生产单位：参天制药株式会社。药品规格：0.02%×5 mL）眼液（qid，2周以后每2周递减1次，共8周），新泪然眼液（qid，共8周）；如眼压升高加用马来酸噻吗洛尔眼液降眼压治疗。所有病例住院观察3～5 d，观察角膜创面和角膜缘植片愈合情况。出院1周门诊复诊时拆除缝线，术后随访观察6个月，复查裂隙灯，非接触眼压，第1、6个月验光、矫正视力、复查角膜地形图。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。各组间两两比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，两组间复发率比较采用Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组角膜上皮愈合天数比较

角膜创面上皮平均愈合时间，A组为3～7（5.00±1.26）d，B组为 4～8（6.25±1.36）d，差异有统计学意义（t=-2.65，P=0.013<0.05）。

2.2两组角膜平滑及透明度比较

按照病变区角膜平整透明度由高至低分3 级，1 级为角膜平整度良好，裂隙灯显微镜下检查发现的轻微混浊；2 级为角膜基本平整，通过混浊的角膜看不清虹膜的细节；3 级为角膜表面粗糙，通过混浊的角膜看不清眼内的结构。应用秩和检验两组间差异有统计学意义（Z=-3.184，P=0.001<0.05），见表1。

2.3 两组角膜散光比较

两组患者术后1、6个月的角膜散光比术前显著降低，术后同一时间A组与B组角膜散光度相比，差异有统计学意义（t=-2.26，P=0.03<0.05；t=-3.15，P=0.00<0.05），见表2。

2.4术后并发症

两组各有1例短暂性眼内压升高，药物治疗控制。两组均无感染、植片脱落、角膜溶解等并发症发生。

2.5角膜新生血管增殖情况

以Prabhasawat P分级[1]为标准评价，两组差异有统计学意义（Z=-3.053，P=0.002<0.05），见表3。

2.6两组术后6个月再次复发率

A组再次复发2眼，复发率6.7%，B组复发2眼，复发率9.0%，两组再次复发率差异无统计学意义（Fisher概率检验，P>0.05）。

3讨论

传统的单纯胬肉切除手术复发率高达20%～89%[2]，而改良的手术方式[3-6]如结膜移植、羊膜移植和角膜干细胞移植及病变早期使用激光治疗，虽减少了复发率，均不能完全避免复发。目前国内外对复发翼状胬肉的研究较少，对其发病机制了解有限[7]。研究认为手术创伤及其术后炎症反应使胬肉组织残留的成纤维细胞和血管细胞活化，以及细胞外基质蛋白的沉积导致纤维血管组织形成是翼状胬肉复发的主要原因。

本文资料采用PTK联合手术方法。PTK目前已广泛应用于浅层角膜瘢痕的消除和浅层病变的治疗，并取得较好的效果[8，9]。本研究结果显示，A组角膜创面上皮平均愈合时间较B组更短（P<0.05）。将PTK技术应用于翼状胬肉的治疗，虽然不能直接促进角膜创面的修复，但PTK技术的应用可明显改善角膜创面修复的“物理环境”，使角膜创面平滑，加速了角膜组织修复时间，改善眼表功能，因而从理论上说可能对降低翼状胬肉复发率有一定的帮助。有报道[10]指出，眼表机能异常、慢性炎症反应、泪液中S100A8与A9含量上调，可能与翼状胬肉复发有关。

病理研究显示，胬肉主要表现为纤维组织和新生血管。有效地控制纤维组织和新生血管的增殖就可以有效地控制翼状胬肉复发。本研究还显示，应用PTK可以有效地控制复发性翼状胬肉发生角膜新生血管增殖（Z=-3.053，P=0.002<0.05）。术后角膜表面组织残留以及术后欠平滑的角膜创面，可导致纤维血管组织增生，翼状胬肉复发。根据Prabhasawat P 分级，1 级：正常结膜外观；2 级：可见明显的新生血管伸向角膜方向，但无纤维组织增生；3 级：在 2 级的基础上出现纤维组织增生，但未侵入角膜；4 级：局部结膜长期充血明显，局部组织增厚，并带有血管膜样组织向角膜缘内生长4 级外观确认为真性胬肉复发。虽然PTK组再次复发率6.7%，B组复发率9.0%，两组再次复发率差异无统计学意义，但PTK组术后角膜新生血管及纤维增殖情况均优于对照组，这对降低远期复发率有重要意义。分析原因，复发翼状胬肉对角膜组织的浸润更深，病变区角膜变性更为严重，胬肉组织更难从角膜表面完全剥除，常规手术往往会残留部分纤维组织，亦或手工切除不可能形成非常光滑的术后角膜创面，导致纤维血管组织增生，翼状胬肉复发。

本研究还显示，两组患者术后1、6个月的角膜散光比术前显著降低，术后同一时间A组与B组角膜散光度相比，差异有统计学意义（t=-2.26，P=0.03；t= -3.15，P=0.00）。PTK通过计算机来精确控制削切的范围及深度，能够很好地清除残留的纤维组织，同时还可清除部分变性的角膜组织获得更为平整光滑的角膜平面，从而形成光整的光学界面，降低角膜散光。要注意的是，PTK术中设置切削深度要严格控制，不能超过1/3角膜厚度，角膜切削深度宁浅勿深，切勿为了清除所有变形组织而致角膜切削过深。

综上所述，PTK联合翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术手术既能彻底清除角膜病变组织，又能改善或恢复角膜缘干细胞功能，重建眼表环境，对角膜创伤小，创面修复较快，角膜平滑及透明度更高，对降低复发性翼状胬肉术后再次复发有积极意义，可供临床选用。

[参考文献]

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（收稿日期：2015-02-09）