腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石治疗输尿管中上段结石伴同侧肾结石的临床研究

2015-05-30李定

中国现代医生 2015年14期

李定

[摘要] 目的探讨应用腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石治疗输尿管中上段结石伴同侧肾结石的效果。方法随机选取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院诊治的输尿管中上段结石伴同侧肾结石患者64例作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，根据手术方式不同分为两组，行腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术的患者33例设为观察组，接受传统开放性手术的患者31例设为对照组。术后随访 8个月，比较两组患者的临床治疗效果。结果观察组手术时间、手术出血量、术后排尿恢复时间及住院时间明显少于对照组（P<0.05）；两组患者治疗后的体质量和卡氏评分均高于治疗前，且治疗后的观察组生存质量优于对照组（P<0.05）；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术治疗效果较好，与传统的开放性手术比较，其治疗输尿管中上段结石伴同侧肾结石的手术创伤较小，术后恢复快，结石的清除率较高，不良反应少，患者生存质量较高，具有临床推广价值。

[關键词] 腹腔镜输尿管切开术；软镜取石；输尿管中上段结石；肾结石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0033-04

[Abstract] Objective To explore and analyze the efficacy of laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney calculi. Methods All 64 cases who were diagnosed with middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones in our hospital from October 2010 to October 2013 were chosen as the research subjects. All of the clinical data were analyzed retrospectively. Patients were divided into observation group（33 cases） who were treated with laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy and the control group （31 cases） who were treated with traditional open surgery randomly.The short-term clinical effects between two groups were compared after 8 months. Results The surgical bleeding，operation time，hospital stays and the recovery time of observation group were all lower than those of control group（P<0.05）. The body mass and Karnofsky scores after surgery of two groups were all higher than those before surgery. Quality of life of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The complications rate of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic ureterolithotomy combined with flexible ureteroscopy for treatment of middle and upper ureteral calculi with ipsilateral kidney stones has such advantages as better efficacy，smaller trauma，faster postoperative recovery，higher stone clearance rate，fewer adverse reactions and higher quality of life compared with traditional open surgery. It is worthy of promotion.

[Key words] Laparoscopic ureterolithotomy； Flexible ureteroscopy； Middle and upper ureteral calculi； Kidney calculi

肾、输尿管结石，又称上尿路结石，属于泌尿系统常见病、多发病。我国目前泌尿系统结石发病率呈增加趋势，已成为世界结石病高发区域之一[1]。其中输尿管中、上端结石为泌尿外科的常见病种[2]，绞痛和血尿为上尿路结石的主要症状，常见的并发症为感染和梗阻。对于该类疾病的治疗目前多选用微创型手术进行治疗，包括输尿管镜下碎石术、软镜取石术[3]、体外冲击波碎石术及经皮肾镜取石术等，但对于时间较长而质地坚硬的结石，上述治疗方法均有一定局限性[4]。随着腹腔镜手术的出现与飞速发展，加之具有的微创性和术后泌尿功能恢复快等优点，其在泌尿系统结石手术中的应用越来越广泛，夏术阶等[5]在2010年还提出输尿管三段四分法，对多样化治疗的选择具有重要意义。本次研究即探讨腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术应用于输尿管中上段结石伴同侧肾结石的临床疗效，以期为其在临床上推广应用提供更多参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机选取2010 年 10 月～2013 年 10 月在我院诊治的输尿管中上段结石伴同侧肾结石患者64例作为研究对象，根据手术方式不同分为两组，行腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术的患者33例设为观察组，接受传统开放性手术的患者31例设为对照组。纳入标准：输尿管结石较大，同时合并肾结石，单一用输尿管软镜碎石难以一次处理的患者，因为结石太大，软镜碎石时间太长，风险增加，其他方式都难以一次完成手术患者。所有患者均经 CT、B 超及静脉尿路造影确诊为输尿管中、上段结石伴同侧肾结石。排除有既往同侧肾脏或输尿管手术病史的患者。两组患者性别、年龄、病程、结石颗粒直径及输尿管分离、梗阻位置等比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方式

观察组患者行腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术，对照组患者接受传统开放性手術。所有患者的手术均由同一组泌尿外科专家操作，严格执行各组所需的标准手术方式。首先在手术前做好准备工作，进行血常规、尿常规、血压及心率等常规检查，确诊无明显手术禁忌证后，再对患者进行一定的心理指导，消除患者在取石手术前的紧张不安及恐惧情绪，使之更好地配合治疗。两组患者全部采用气管内插管全身麻醉方式，麻醉完成后使患者取健侧斜侧卧姿势，将其身体腰部垫高，头、脚取低位。手术完毕即结束麻醉，并拔除气管插管，术后24 h内进行心电监护，注意观测患者的心率、体温、呼吸及血压等情况。术后1 d内静脉使用抗生素抗感染，此后可继续使用3～7 d或改口服抗生素。术后密切观测患者体温等变化，及时预防感染。通常术后1 d内拔除胃管，术后5～7 d内拔除导尿管。术后第1天即可鼓励患者下床进行适量活动，肛门排气前禁止饮食，静脉补充所需营养，当胃肠蠕动恢复及肛门正常排气后才可适量进行流质饮食，之后逐渐恢复至普通饮食。术后务必确保引流管通畅，注意观察记录各引流管的引流量，总引流量连续2 d低于30 mL即可先拔除高位腹腔引流管，患者无发热现象且低位腹腔引流管的引流量不增多，则可拔除低位腹腔引流管。术后4～6周拔除双J管。术后随访 8个月，比较两组患者的临床治疗效果。

1.2.1 对照组对照组患者接受传统开放性手术，输尿管上段结石使用11肋端斜切口，中段结石则使用背部切口或11肋端斜切口，11肋间皮肤切口尽量足够长，以损伤轻且暴露清楚为原则。先做B超进行手术前的结石体表定位，根据解剖位置找到输尿管，用手指上下触摸结石，将结石固定后游离该段输尿管，纵形切开扩张的输尿管，取出结石。取石后应注意观察输尿管管壁有无息肉或肉芽肿，缝合输尿管前必须保证输尿管处于通畅状态。肾结石采用11肋间斜切口，使用自动牵开器撑开切口时小心切开膈肌脚，在必要时可令患者增加呼吸动度，以辨认清楚胸膜返折，之后给予钝性推开，由外入里暴露肾脏，使用传统方法游离肾盂后将肾盂切开取石，部分患者肾盏颈较为狭窄，且结石为哑铃鹿角状，难以完整取出结石，因而术中使用异物钳配合；脉窄且结石呈哑铃鹿角状亦难以完整清除干净结石，可使用异物钳并与脉冲水流配合冲洗出结石；体积较大结石的清除则使用镍制套石网篮取出，肾盏颈狭窄的患者，先切开狭窄部位，再进行后续取石操作；结石没有1 次性清除干净的患者，则在肾上/下盏穿刺或切开肾实质进行取石。在肾盂输尿管内放置F7.5的双 J 管进行引流，并且放置入F14硅胶肾造瘘管，在上、下腹腔各放置引流管1根，使用 3-0可吸收线缝合肾盂，用丝线缝合肌肉、皮肤层[6]。术后留置导尿管。

1.2.2 观察组观察组患者行腹腔镜输尿管切开术[7]联合软镜取石术，以左侧输尿管结石伴同侧肾结石为例：先对手术部位进行消毒，铺设无菌洞巾，通过气腹针在脐上建立气腹，压力约为 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于平脐左侧旁开3 cm处穿刺进10mm Trocar，置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于左锁骨中线肋缘下、左腋前线平脐、左腋中线肋缘下分别置入5 mm、10 mm和5 mm的 Trocar。再使用超声刀切开结肠旁沟，将结肠拉向中线，暴露腹膜后间隙，在左肾下极的内侧找到输尿管，使用无损伤钳顺着输尿管走向分离出输尿管，根据影像学资料提示的结石位置查探到结石。由于结石处的输尿管受到刺激而致管壁僵硬、水肿、异常突起，输尿管的局部有渗出或发生炎症致使周围组织出现粘连，用操作钳夹试有硬物感，且近段输尿管出现扩张现象，因此手术中探查输尿管时观察到上述情况时应多考虑此部位即为结石嵌顿处。使用腹腔镜剪或冠脉刀纵行切幵结石部位的输尿管管壁，必要时可用血管夹（bulldog）暂时阻断结石上方的输尿管，防止结石滑进肾盂，将结石从输尿管分离后，用套袋或钳子剥取出结石。于左侧锁骨中线助缘下Trocar置入OLYMPUS CV-240F16软镜，通过输尿管切口进入肾盂，检查肾孟及各个肾盏，找到结石后用套石篮或异物钳等取出结石。如果结石体积较大可先使用钬激光光纤沿软镜进入结石部位，在直视下进行激光碎石后再清除碎石。结石取净后从输尿管切口处置入F7.5的双J管进行引流，用腹腔镜钳调整好双J管位置，确保上端位于肾盂内，下端则达到膀胱内。使用3-0可吸收线缝合输尿管切口。生理盐水清洗创面并行常规止血措施，在上、下腹腔各放置引流管1根，清理纱布无误后退出软镜，排空腹腔内气体后取出套管，逐层缝合各个切口。术后留置导尿管。双侧结石的患者在施行手术时在重新摆置体位消毒后施行。为防止术后发生漏尿，手术时应注意：输尿管切口切缘应尽量整齐，方便术后缝合及创口的愈合；放置双J管时向输尿管结石部位远端插管以确保远端无梗阻；术后留置双J管及导尿管以减轻输尿管的压力，确保腹腔引流通畅。

1.3 观察指标

观察记录所有患者的手术出血量、手术时间、术后排尿恢复时间及从手术第1天起的平均住院时间；比较两组患者治疗前后的体质量和卡氏评分值，评价患者生存质量[8]；记录术后并发症情况：伤口感染、腹膜破裂、尿漏、出血及石街形成等。

1.4 评价标准

卡氏评分根据患者的病情、生活自理程度及能否正常活动，将患者健康状况分为10个等级，得分越高表明健康状况越好。0分：死亡；10分：病危临近死亡；20分：病重需住院积极支持治疗；30分：生活严重不能自理；40分：生活不能自理需要特别照顾；50分：需要时常照料；60分：有时需人扶助，但大多数时间可自理；70分：生活可自理，但不能维持正常生活/工作；80分：勉强能进行正常活动，偶有不适；90分：能进行正常活动，轻微不适；100分：身体正常，无任何不适。

1.5 统计学方法

使用 SPSS19.0 软件包进行数据的处理分析，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验（若为配对资料，则行配对t检验）；计数资料用率表示，行χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术时间、出血量、术后排尿恢复时间及住院时间比较

观察组患者的手术出血量及手术时间显著少于对照组（P<0.01），住院时间及术后排尿恢复时间亦显著短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组手术前后体质量与卡氏评分情况比较

两组患者治疗后生存质量比手术前均有所提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组患者的体质量与卡氏评分相比无显著性差异（P>0.05），而分别施行手术后两组患者的生存质量出现明显差异，观察组的体质量与卡氏评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组手术并发症及复发率情况比较

术后随访 8个月，对照组患者的并发症主要为创口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，总并发症的发生率为32.3%；观察组患者仅1例在术后发生并发症，出现石街形成，总并发症的发生率为6.1%。两组患者的总并发症发生率具有顯著性差异（P<0.05）。见表3。

3讨论

近些年来，输尿管中上段结石伴同侧肾结石的发病率逐年增加，一半以上的肾结石患者会出现程度不同的腰痛。较大的结石移动度很小，主要表现为腰部酸胀不适，或身体活动增加时出现隐痛/钝痛；较小的结石则易移动，常引起阵发性腰腹部绞痛或刀割样剧烈疼痛。根据相关文献报道，输尿管结石发生率约占尿路结石的一半[9]，梗阻和感染是肾、输尿管结石常见的并发症，梗阻可引起肾积水，出现上腹部或腰部肿块。随着外科手术的迅速发展，治疗方式不断更新和增多[10]。治疗输尿管中上段结石伴同侧肾结石的目的不仅是缓解病情、解除痛苦，保护肾功能，还要尽可能地寻找并解除病因达到根治，以防结石病的复发。保守的排石疗法副作用小，但效率不高[11]。传统开放性手术风险较高，治疗效果并不显著，残石率高达11%[12]，易致肾结石复发[13]。

腹腔镜手术属于微创性手术，手术后患者恢复迅速，同时能缩短传统开放手术的大创伤缝合时间及减少手术出血量[14]。本次研究结果显示观察组患者的手术出血量及手术所耗时间远远少于对照组（P<0.01），住院时间及术后排尿恢复时间亦显著短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。与相关研究报道相一致[15，16]。

近年来输尿管软镜技术在结石治疗中的应用越来越广泛[17]，较新的一种可拆卸式组合输尿管软镜具有视野清晰和成像稳定的优点[18]，尤其在治疗鹿角形肾结石时能显著提高结石清除率[19]。其主要并发症之一为石街形成[20]，本研究中就有1例患者出现此并发症，由于在手术过程中体积较大的结石碎石分散在肾盏中，不能探查到并及时取出，因而术后碎石片堵塞输尿管道，形成了“石街”，此时需及时换用输尿管硬镜取石术治疗。将软镜取石术与腹腔镜输尿管切开术联合应用可显著提高疗效，为泌尿系统结石的手术治疗提供了一条全新的路径。

本次研究结果显示两组患者治疗后生存质量比手术前均有所提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗前两组患者的体质量与卡氏评分相比无显著性差异（P>0.05），而治疗后观察组的体质量与卡氏评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），即治疗后的观察组生存质量优于对照组（P<0.05）。两种技术的联用不仅能明显提高治疗效果，还能降低并发症的发生率。术后随访发现对照组患者的并发症主要为创口感染、腹膜破裂、出血及尿漏，总并发症的发生率为32.3%；观察组患者仅1例在术后出现石街，总并发症的发生率为6.1%，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。

综上所述，腹腔镜输尿管切开术联合软镜取石术治疗效果较好，与传统的开放性手术比较，其治疗输尿管中上段结石伴同侧肾结石的手术创伤较小，术后恢复快，结石的清除率较高，不良反应少，患者生存质量较高，可在临床上推广应用。

[参考文献]

[1] 那彦群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2009 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：166-185.

[2] 叶章群. 泌尿系结石[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：25-27.

[3] Okhunov Z，Friedlander JI，George AK，et al. Stone nephrolithometry：Novel surgical classification system for kidney calculi[J]. Urology，2013，21（8）：659-694.

[4] 王昌兵，梁朝朝. 输尿管上段结石的微创治疗[J]. 中国微创外科杂志，2012，12（12）：1141-1144.

[5] 夏术阶，仲晨，鲁军，等. 从输尿管结石微创治疗中凝练出输尿管三段四分法的新概念[C]. //2010年上海市医学会泌尿外科、男科学术年会论文集.2010：16-19.

[6] 岐宏政，沈鹏飞，刘勇. 经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的系统评价[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2009，3（5）：8-9.

[7] 侯佩金，王功成，牛晓兵，等. 后腹腔镜与开放小切口行输尿管上段切开取石术的疗效比较[J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2012，32（9）：1288-1290.

[8] 吕韶敏，岳晨莉，杨晓燕，等. 培美曲塞联合顺铂治疗中晚期非小细胞肺癌 20 例[J]. 陕西医学杂志，2011，10（40）：1440.

[9] 邓青. 宜昌市 2001-2005 年 8907 例临床结石病流行病学资料分析[J]. 中国预防医学杂志，2008，9（11）：951-954.

[10] 付歆颖，蔡定海，王云涛，等. 微创经皮肾镜取石术治疗肾结石135例临床体会[J]. 中外医療，2010，29（32）：60.

[11] 那彦群，孙兴. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指断[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：209-263.

[12] 刘建龙，李尔强. 开放性手术治疗肾输尿管结石的体会[J]. 当代医学，2010，16（25）：88-89.

[13] 李云，邓贱林. 开放手术与微创经皮肾镜技术联合治疗复杂性肾结石[J]. 江西医药，2010，45（12）：1191-1192.

[14] 曾德朗，廖波，余晓东. 后腹腔镜技术治疗输尿管上段结石临床观察[J]. 现代预防医学，2012，39（12）：3166-3169.

[15] 张登峰. 输尿管上段结石腔镜手术治疗的临床分析[J].河北医科大学学报，2012，33（5）：522-524.