加快商业保险机构参与个人医疗费用结算改革步伐之探讨

徐颖

摘要：今年，《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）出台，在其中谈到2014年基本医保体系建设主要做好五件事，其之一就是发展商业健康保险，尽力减少群众就医用药负担。在这方面，国外有一些经验可循。

关键词：商业保险；医疗保险；结算

1、国外经验

通过医疗备用保证金制度，医疗结构接受商业保险机构对病人费用结算的担保，从而使得病人在入院初期能够及时开展治疗；

在医疗结算时，商业保险对不在社保范围的医疗费用，按照保险责任范围，完成医疗费用补偿，减轻病人医疗费用负担。同时也免去事后到保险公司进行医疗费补偿的麻烦。

基本上，病人在入院时出示商业医疗保单号或卡，就可以直接在保险责任范围内减免医疗费用，保险的保障和补充功能得到了最大功能的发挥。

2、我国目前现状

目前，我国商业医疗保险距离直接结算还很遥远。主要来说有以下几点

2.1医疗费支付与商业保险补充脱节

患者的医疗费支付和保险医疗费补偿各为独立环节，其中医疗费支付在医院完成，保险医疗费补偿在保险企业完成，患者在医院不能明确知道有多少费用能够纳入商业医保“报销”范围。

2.2保险医疗费补偿“取证”在事后

医疗费补偿需要提供医疗费单证，这些需要患者结束医治后将保险公司要求的单证收集齐全交至公司，如果单证不齐全，还需要多次补齐，无端增加了患者家庭负担，造成服务满意度低。

2.3大病医疗补偿不能直接由保险企业与医院对接

当前商业企业的大病保险普遍要求提供医院诊断书即可享受大病医疗费补偿，但是医院诊断书仍有赖于患者人工在当中传输，而不是直接由医院和保险企业共同对患者疾病进行判断是否属于保险补偿范围，手续麻烦、容易理解分歧等弊病显而易见。

2.4医院在结合患者的商业保障范围指导医治方面尚属空白

商业医疗保险中，患者的承保情况各不相同，保险保障责任差异很大。医院在患者用药方面也有一定的选择性，但是由于医院的结算和商业保险分开，因此完全不能得知哪些药品或诊疗费用属于商业保障范围内，距离从站在患者角度，既省心，又省钱的看病的要求还有很大差距。

据了解，当前我国只有部分商业保险公司的部分高端医疗产品，大部分局限于对外籍人员的医疗保险，由于是嫁接在外籍诊所的结算系统上，实现了医疗费与商业保险结算合体的功能。

3、商业保险参与医疗结算的益处

3.1商业保险参与到医疗结算中，与医院直接面对面，可实现“无缝对接”

通过建立“一体化支付结算平台”，可以实现病人诊疗费用结算信息在保险公司和定点医院之间的共享，改善“并轨”前医疗保险报销手续烦琐、医疗费用扯皮等现象，商业公司还可以在自己的保险责任范围，给予病人更好的用药选择，或者医院给予病人更好的用药建议，保证病人权益最大化，优化保险功能的体现。

3.2整合政府、医院、商业保险机构资源，实现多方共赢

对政府而言，商业保险公司的组织机构较为完善、营销网络较为健全、保险保障涉及较为全面、运营成本可控，同时拥有国外可借鉴的对接管理经验，因此，选择商业保险机构来参与医疗保障管理服务工作，一方面可以借助商业保险公司精算、对医疗机构的有效监管等优势发挥医疗保险工作的最大功效，提高工作效率和理赔服务水平；另一方面，政府也可以不增加工作人员，保持政府的机构精简，实现监督管理与具体业务经办之间的分离；

对商业保险机构而言，通过参与医疗保险，实施保险保障功能的进一步落地，社会美誉度将进一步提供，服务应用面拓宽，“备用胎”的功效更为突出，为我国商业健康保险业务的开展提供机会。

对医院而言，医疗保险备用金的提前预付，令医院的资金运转更加灵活。可以说，这对地方财政、医院和受托保险公司将是多方共赢的局面。

3.3医疗费保险支付自付部分，保障水平大幅提升

参保居民住院时只需交纳自费款项，其余费用由社保、保险公司与定点医院结算，免除了诸多事后提交单据，出具证明等繁琐手续，既省了时间，也减轻了负担，是切实为病人及其家属着想之举。

4、千里之行，始于足下

要推动商业保险企业参与个人医疗费用结算，需要从以下几方面着手：

4.1政府出政策

政府要出台相关政策，鼓勵医疗结构和商业保险企业合作。对于率先进行合作试点的企业给予政策、费用上的支持。

4.2企业改流程

商业保险企业要利用合作契机，改造服务流程，提升服务效率和满意度。在业务流程上做好配套改造，力求能契合院方、客户和促进自身发展三方面的需求，将参与医疗结算作为保险业发展的又一重大发展机遇。

4.3医院架系统

医院也是医疗结算的受益方，要积极向商业保险企业提需求，想办法，切实使结算流程简便，理算结果准确，医疗费用使用指导前置，利用结算方式的改革解决患者的实际问题。

4.4试点先行，逐步推进

商业保险机构参与个人费用结算具有“广、繁、严、快、准、新”的特点。广，是指这项工作涉及人群广、涉及机构多，影响面大；繁，是指这项工作有一定的复杂性，各商业机构的保险产品内容、结构设计不同，都要在具体操作中有体现；严，是指这项是多方合作，要求严格，环环相扣，必须以最严谨和谨慎的工作态度、最严丝合缝的工作流程来对待才可能取得成功；快，是指这项工作对效率的要求高，不能给医院增加额外负担，服务质量的提升不能以牺牲效率为代价；准，是指这项工作涉及到客户和患者的切实利益，体现在具体的数字上，涉及客户和患者、院方和保险企业多重利益，不得有失；新，是指这项工作是一个全新的实践，是为推动政府、医院、商业保险企业承担更多的社会责任，解决民生实际利益作出的有益尝试，为此，必须以全新的视角去看待，既要胆大如虎，又要如履薄冰。

今年9月，中国保监会公布了今年1-8月的保险统计数据报告。报告显示，今年前8个月，我国保险业原保险保费收入达到了14259.81亿元，同比增长19.4%。值得注意的是，保险公司的健康险业务保费收入持续大幅度增长，健康险业务原保险保费收入1112.72亿元，同比增长49.87%；大大高于寿险、产险及意外险业务增长。

保险专家表示：“虽然居民的生活水平在不断提高，但是生活、工作压力等原因也使得人们面临的健康风险在加大。根据国家卫生部统计数据显示，目前人类罹患重大疾病的几率高达72.18%，而重大疾病的平均治疗花费一般都在10万元以上，对不少家庭会造成较大的经济负担，而商业保险此时就能够作为社会保障体系的有效补充。”

5、结束语

综上所述，尽快整合社保、商业保险和医疗机构的资源，将保障侧重于事前、事中而不是事后，才能最大的发挥保险社会稳定器的作为，真正的造福百姓，推动国计民生的发展。（作者单位：中国人寿上海市分公司）