我国商业医疗保险的可持续发展的若干思考

冼润英

摘要：本文简述了我国商业医疗保险的可持续发展的若干思考。

关键词：商业医疗保险 可持续发展

0 引言

我国有三分之一的城市居民将商业医疗保险列为首选，比例超过养老保险、人寿保险和人身意外伤害保险，可见，随着我国医疗保障体系的不断改革，商业医疗保险作为城镇社会保障体系的重要补充，随着人们生活质量的提高，健康意识增强，对医疗保险产品的需求十分旺盛。2009年4月6日，国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布，新医改方案的出炉，商业保险在其发展过程中，逐步显露出不少的问题，因此在此背景下，本文从我国商业医疗保险的现状分析入手，探究保险公司如何面对挑战，抓住机遇，突破困境，实现可持续发展。

1 我国商业医疗保险的现状

商业医疗保险又称健康保险，是以人的身体为保险标的，对被保险人因疾病或意外伤害造成的医疗费和收入损失进行补偿。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。

1.1 我国商业医疗保险形成的基础

我国商业医疗保险经过前面时间的积累和探索，形成了一定的基础：

首先， 医疗保险市场需求方需求旺盛、供给方和医疗服务提供方增加，具备了医疗保险的初步市场条件。

其次，我国已经储备了一定数量的从事商业医疗保险专业人才，他们精通一名商业医疗保险从业人员应该具备的专业知识。

再者，我国保险专业人才有较强的产品开发能力，保险产品有不同保障期限，涉及不同人群，保障内容各异，应不断创新我国商业医疗保险产品。

1.2 我国商业医疗保险可持续发展面临的挑战

1.2.1 财税政策对商业医疗保险的支持力度不够

目前，还没有什么财政政策来支持商业医疗保险，个人以及大部分团体购买商业医疗保险都不能享受税收优惠，这就会挫伤投保人的购买商业医疗保险的热情，这样一来，财政政策对商业医疗保险缺乏支持，无疑成为抑制商业医疗保险发展的主要因素。

1.2.2 缺乏专业化经营医疗保险的理念和方法

保险公司的经营面临较大风险，只有专业化的管理，才能很好的发展医疗保险。但是，我国目前还没有专门经营医疗保险的公司，都是由寿险公司来经营，管理方法、流程和理念都沿用寿险公司的，投保人需要花费很高的保费，得到的保障很低，保险公司反而亏损。

1.2.3 商业医疗保险专业人才资源储备相对不足

专业人才的不足抑制着我国商业医疗保险的发展：在营销人员方面缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，保险条款不能够很好的给客户进行解释，这不利于扩大业务规模；在核保人员方面，医疗保险逆选择时有发生，缺乏医疗保险专业核保人员，使核保质量下降，经营风险也随之增加。

1.2.4 商业医疗保险的险种少，条款多数不够完善

一张保单面向广大人民，而不顾不同需求，这样已经不能适应发展的需求。开发险种，可以以不同年龄阶段风险特征为依据，还有根据人们对商业医疗保险的需求和购买力不同来开发不同的险种。在实际的业务中，经常会出现因为条款不够严谨，常常导致业务人员无法操作，甚至引起投保人和保险人之间的争执，使人们对商业医疗保险公司失去信心。

1.2.5 民众的思想意识问题

首先，农村地区的医疗水平比较落后，农民的经济条件也不好，因此自我保险意识不强。其次，建国以来由国家来负责我国城镇职工的医疗费用，到了社会医疗保险制度建立以后，他们依靠国家的思想还未改变，以基本医疗保险看病养病在人们心中占据重要地位。最后，在以往的商业医疗保险的赔付上，时常传说被保险公司骗了，导致不了解商业医疗保险而产生不信任而不愿意购买。

1.2.6 医疗机构的制约

医疗保险较其他险种承受的风险较高，医疗保险需要引入医院这个第三方，经常会出现过高的医疗服务费用，部分是因为医生多开药，开假发票等原因，没有相关法律来约束，保险公司对医生的行为也无可奈何。

2 新医改给我国商业保险可持续发展带来的机遇

1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，拉开了我国医疗保险体制改革序幕，商业医疗保险作为一种补充医疗保险形式被明确下来。新医改的一些措施给我国商业医疗保险的可持续发展带来了一些机遇：第一，医改扩大社会医疗保险覆盖面，也为商业医疗保险提供了广阔空间。医改中的目标的“广覆盖”也是在一定范围相对而言，合同工以及占我国人口80%以上的农民未能享受基本的医疗保险保障，给商业医疗保险留下了广阔空间。第二，医改使人们的保险意识提高，为商业医疗保险赢得市场创造了条件。医改实施方案中，提出扩大基本医疗保障覆盖面，能够享受医疗保险的人多起来了，认识到了医疗保险的重要性，同时医改正试图努力加强基层医疗卫生机构建设，还通过媒体进行健康知识的宣传教育，使人们保险意识明显提高，对医疗保险的需求将大幅度增加。第三，医疗卫生体制改革的深化，使商业医疗保险的经营风险降低。医改实施方案中，医保经办机构与医药服务提供方之间的关系得以优化，药品等费用制订了支付标准，一些费用主要由政府支付，医生的工资也有了保障，这将大大减少以往医生通过乱开药等增加医疗费用，建立公立医院质量监管和评价制度，全面推行医院信息公开制度，接受社会监督。医疗服务质量的提高也使得商业医疗保险更受人们欢迎。

3 新医改背景下我国商业医疗保险可持续发展的思考

3.1 加强法律和财税政策的支持

政府可以制定财政政策，有利的财政政策才能促进我国商业医疗保险的发展，我国商业医疗保险可以通过财税政策获得支持，这是政府支持我国商业医疗保险的重要途径。政府支持可以让医疗保险覆盖面扩大，达到经济发展和社会稳定的目的。

3.2 依托寿险公司，走专业化经营的道路

要让商业医疗保险更好的发展，走专业化的经营道路那是必然的途径，要逐步形成“经营-行销-服务”一体化的专业性组织体系。这个结构包括：第一，专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司；第二，专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门；第三，代理销售主体——代理销售医疗保险为主的经纪公司或机构；第四，健康服务主体——负责管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司。

3.3 人才培养策略

商业医疗保险的特殊性也要求从业人员具有相当高的素质，加强人才培训，制定人才培训策略是当务之急。一是重点培养现有的业务骨干，可以采用在医学院校进修的形式；二是指定一些综合型学校开设医疗保险专业来定点培训；三是聘请一些资深医学专家做为公司的顾问；四是经常举办一些有针对性的辅导班、培训班等来提高业务队伍的整体水平。

3.4 新品种的开发，条款的规范

国内大部分保险公司的医疗险都是附加险，人们要想够买医疗险就必须花费较多的钱买主险，这挫伤了投保人的积极性。我国针对医疗保险品种单一的情况，应该针对市场细分需求的差异推出不同的产品，并搞好险种的组合，满足各种各类的需求。

条款的规范对商业医疗保险至关重要，由于保险条款不规范引起的不可操作性，逆选择的发生产生的严重后果等等，应该使保险公司引起足够的重视，完善条款。针对现行条款存在的问题进行修订和完善，使条款内容合法、合规，只有这样才不会产生纠纷。

3.5 提升形象，使商业医疗保险深入人心

一个具有信誉和实力的保险公司应该具备良好的服务水平，这是具有竞争力的必要要求。要提升商业医疗保险的形象，一是保险公司要建立自己的定点医疗机构，培养保险公司自己的医疗专家，结合社区医院，经常向社会宣传成功的典型给付案例，剖析营销方式，让客户明白保险公司的盈利点在哪。有了客户信任的基础，将对以后保险的发展有很大的帮助。

3.6 制定相应的医院制约机制

医改很大程度上解决了这方面的问题。第一，加快医药卫生体制改革，进行一体化经营。医疗保险需要有第三方医院，这导致存在很多道德风险问题，实行商业医疗保险公司和医疗服务提供方产权结合，进行一体化经营，这样才能使没有联系的保险公司和医疗机构结合。第二，实行医、药分开经营的改革。在一些保险案件调查中发现，住院医疗保险中，在医药费用方面，参加医疗保险的人比没有参加保险的人要高很多，只有实现医、药分开经营，才能改变这样的局面。第三，建立客观、科学、公正的院务公开制度。通过建立院务公开制度，增加医院经营的透明度，可以提高医院的效益，费用合理的医院才受人们欢迎，医院的透明度加强后也有利于商业医疗保险公司。第四，确定科学的医药管理内容。没有统一的药品、剂量标准，同样的病，可能发生的医疗费差距很大，因此，必须要制定统一的而且合理的医疗价目标准，以此来规范费用支付；此外，被保险人就诊“IC”卡制度也可以被运用。第五，建立医疗保险行业协会，加强行业自律。建立有效的医疗保险行业协会，根据需要对医疗服务机构提供服务的过程和服务质量进行监督以及评估，加强医疗服务机构的自律，确保商业医疗保险的发展。

参考文献：

[1]亓桂娟.我国商业医疗保险风险防范制度研究[D].山东大学，2014.

[2]罗琳.中国商业医疗保险风险控制研究[D].四川大学，2004.

[3]陶阳.对我国商业医疗保险发展的研究[D].东北财经大学，2002.