沉默的生育杀手

李勤

结核病是由结核分枝杆菌感染引起一种传染病。大家最为熟知和恐惧的是肺结核，因为它可以通过空气传播，发病率高，传染性强。然而，结核并不仅仅感染肺部，近年来，同样会引起发热消瘦，同时伴有肠道功能紊乱的肠结核和骨骼疼痛的骨结核等，在人群中也时有发生。而在女性患者中，生殖道结核也不鲜见。据统计，我国女性结核的发病率约占女性传染病总数的17%，其中75%的患者为25～40岁的生育年龄女性。因而生殖道结核成为妇女不孕的重要原因。

杀手危害知多少

2009年，我曾经赴贵州省毕节地区参加医疗援助，当地有一位34岁的女性患者，因为多年不孕来看病，她告诉医生，多年前曾经患有肺结核，当肺结核治愈后月经逐渐减少，由此导致不孕。曾做过超声检查，发现她的子宫内膜厚度只有3毫米，当地医生尝试用大剂量的雌激素刺激内膜生长，但是治疗几个月后，她的子宫内膜依然没有任何反应。我认真分析了她的病历，非常遗憾地告诉她，她已经没有了生育的希望，即使用试管婴儿这类辅助生育技术也是枉然。

那么，结核是如何成为生育杀手的呢？首先，我们来看一下女性生殖道的解剖（如图）：

由于女性生殖道位于盆腔的深部，其周围被腹膜、肠道、阑尾及膀胱包绕。一旦这些脏器发生结核，便很容易受到侵犯，其中最常见的是影响输卵管（92%～100%）。由腹腔内相邻脏器或腹膜病灶直接感染的结核，一般侵犯输卵管周围的腹膜或者浆膜；由肺或骨等部位经过血行传播而来的结核，通常会形成输卵管内膜炎。还有文献报道，接触了未经巴氏消毒的牛奶后形成的腹腔牛型结核，可经过淋巴系统蔓延。大约半数（50%）的输卵管结核又会通过输卵管腔下行侵犯子宫内膜，也可通过血行播散累及子宫肌层。另外，还可通过临近的脏器、腹膜、淋巴结核直接蔓延以及血行播散侵犯卵巢（10%～30%）；宫颈及外阴阴道累及并不常见，往往是由于性伴侣处于急性结核感染期才会被传染。

一旦这些生殖道受到结核的侵犯，便会产生由急性渗出期到粘连形成期的病理变化。急性输卵管结核主要导致内膜及输卵管表面肉芽形成，这些肉芽经历干酪溃疡的转变后，使输卵管内膜形态不规则，表现为输卵管管腔凹凸不平，某些区域形成憩室膨出，称结节性输卵管峡炎。急性期过后进入由纤维化和瘢痕形成为主导的愈合期，这种纤维化的瘢痕沿着扩张的输卵管腔逐渐形成串珠样的结构，这是输卵管结核的典型特征。输卵管周围组织的粘连则继发于急性期的反复渗出，最后由于炎症纤维化而导致输卵管完全堵塞，其中最常见的是输卵管峡部和壶腹部的堵塞，但其他部位也可发生。输卵管及其周围组织的纤维化瘢痕形成，最终使输卵管变成一条僵硬的管道包裹于周围组织中。愈合的输卵管肉芽最后会发生钙化。这样的输卵管是根本没有能力完成拾卵、受精和运送受精卵的任务的，因此彻底阻止了自然受孕的可能。

当子宫内膜受到结核杆菌侵犯后，同样会发生急性炎症反应，出现渗出和干酪样结节。如果这些结节未被及时治疗，就会进入慢性纤维化和瘢痕形成期。这个过程是不可逆的，最终会导致宫腔粘连和宫腔扭曲缩小。此时即使受精卵通过重重阻隔来到宫腔，也无法在这块“贫瘠的土地”上着床，所以无法继续妊娠。

卵巢结核分为卵巢周围炎和卵巢炎。卵巢周围炎多来自输卵管炎症的蔓延，由直接播散所致；卵巢炎则比较少见，由血行播散所致。当卵巢表面受到粘连或者破坏，就会影响排卵，从而导致不孕。

宫颈及外阴阴道结核非常少见，急性宫颈结核可以上行感染子宫内膜；慢性宫颈结核则会导致宫颈管的缩窄，宫颈内口直径可小于1毫米，从而影响精液的进入，导致不孕。外阴阴道结核则甚为罕见，与不孕没有相关性。

及时诊治防杀手

虽然结核会导致这么严重的病理变化，但这个过程的发生却是非常隐秘的。因为生殖道位于盆腔深部，所以很难发现这个隐秘的“生育杀手”。当我还是一个小医生的时候，曾经有一位亲戚的邻家女孩，在短短的半年时间，由一个丰腴的少女变成了瘦骨嶙峋的病人，到很多医院检查，都说不知道得了什么病。后来家人送她到上海中山医院检查，才知道是肠结核。虽然这个女孩子通过抗结核治疗很快恢复了红润的脸色，但遗憾的是由于发现太晚，她的生殖道受到了侵犯，从此再也不能生育了。

是否有一些蛛丝马迹有助于早期发现这个“隐秘杀手”呢？事实上，还是有一些症状会提醒病人，比如，当子宫内膜受到侵犯时，早期患者会出现经量增多，下腹坠痛，还会有结核病的全身症状，包括发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。但是这些症状由于缺乏结核的特异性，所以常常会被病人忽视。

如果了解了女性生殖道结核的这些症状，提高警惕，结核的诊断方法还是很多的。除了常见的结核菌素皮试及干扰素γ释放测试之外，临床上还可以通过子宫输卵管造影术、子宫内膜诊断性刮宫术等进行诊断。近来，用多聚酶链反应检测结核杆菌DNA，也提高了结核的诊断率。另外，由于生殖道结核的临床表现常常类似于输卵管癌、卵巢癌或者腹膜癌，患者会出现较多腹水，因此，近年来也常常会通过腹腔镜下腹膜多点活检后涂片，然后在显微镜下寻找结核分枝杆菌的方法来进行诊断。

早期诊断后，如果输卵管及子宫内膜仅受到轻度影响，及时用抗结核药物治疗，能够保留生育功能。但在大多数病例中，器官的受损均极为严重，在子宫输卵管造影上则表现为一个僵硬的管道结构，或者显示为一条固定垂直的管道。输卵管内的疤痕形成导致的粘连可在输卵管积水的图像上显示鹅卵石样表现；慢性的子宫内膜炎则表现为纤维化，瘢痕形成和钙化。这些在盆腔平片上可以看到。而超声显示回声不均的内膜，其中高回声者为钙化或者纤维化的子宫内膜，在超声图像上，宫腔粘连表现为内膜线连续性的缺失，子宫内膜不规则，周围见囊性暗区。出现这样的图形常常表明患者的生育功能基本丧失，即使行试管婴儿也很难有良好结局。

正因为如此，我们要积极宣传生殖道结核的危害性，让广大育龄期妇女自觉养成良好的生活方式，远离结核，从预防着手，保护好自己做母亲的权利。