浅谈医疗档案的数字化管理

候卫花

摘 要：传统的医疗档案管理方法存在一系列的问题，如医疗档案无法共享，不连续、不完整，保管、查阅难度大等。而医疗档案数字化管理则不会出现这样的问题，因此，医疗档案数字化是医疗档案发展的必然趋势。随着大数据时代的迅猛发展，医疗档案数字化的可行性会增大，除此之外，还得依靠一些其他解决策略，来保证医疗档案数字化的质量、效能都达到一个新的层次，更好地服务于每个医疗个体。

关键词：医疗档案 数字化管理 解决策略

中图分类号：G275.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2015）11（a）-0194-02

Abstract：The traditional medical record management methods have series of problems，such as medical records can not be shared， discontinuous，incomplete，difficult to keeping and consult，and so on.The digital management of medical records do not occur such problems，therefore，the digital management of medical record is the inevitable trend.With the rapid development of the era of Big Data， the feasibility of digital medical records will be increased.In addition，it has to rely on some other solutions to ensure the quality and efficiency of medical records to reach a new level.

Key Words：Medical records；Digital management；Resolution strategy

随着大数据时代的发展，医疗档案的管理不能局限于纸质载体时代，迫切需要对传统管理方式进行改革。医疗档案数字化包括医疗健康档案、医疗电子病历、医疗诊疗记录和医疗网络平台等，它是医疗卫生信息化建设的重要组成部分，是医疗档案发展的必然趋势。通过信息化手段建立医疗信息共享服务从而实现医疗服务体系的整合及协作，因此实现医疗档案数字化管理的意义极其深远。该文分析了目前医疗档案管理中的一些问题，提出使医疗档案信息合理规范的进行数字化管理的举措，积极探索医疗档案数字化管理的未来发展方向。

1 医疗档案及其数字化管理的内容

医疗档案是病人到医院就诊时，对医务工作人员给出的医疗文书、检验报告、影像资料、处方等进行整理和归档得到的材料，材料内不仅应清楚的记录病人基本信息，如：姓名、性别、年龄、家庭住址和联系方式等；而且还应清楚记录病人每次就诊时的诊断、所用药物、经治医生的资历等。信息化管理指把以上信息转化为电子信息并在统一的软件系统内进行登记、分类和归档。这种信息能够在一个平台内共享，使得病人在不同医院就诊时都能够显示患者的诊疗经过，为医生的诊断和治疗提供便利，同时也为病人节省大量的支出。同时，信息化管理还需要专业的计算机工作人员对软件系统和平台进行维护，从而保障其正常、安全、有效地运行。

2 传统医疗档案的管理存在一系列问题

2.1 工作人员缺乏专业素质

一些医疗档案管理的工作人员不具备医学背景，在实际的档案管理的过程中，很多管理人员不能成功进行档案的合理分类归档，使得难以发挥档案管理实际作用；同时档案管理人员工作态度不认真对待档案随意分类，误导医生及患者使得档案管理缺乏严谨。很多医务工作者在给病人的诊断中记录含糊，省略书写，使档案管理人员对患者疾病不能正确识别及分类，严重阻碍着医疗事业的健康发展。系统后台维护人员及业务水平不够使得系统经常发生各种故障，降低系统的使用效率，同时一些恶意木马病毒等的攻击不能有效防范也导致系统瘫痪，档案信息泄露等，从而造成严重的影响。

2.2 医疗档案无法共享

目前，我国各级医疗机构相继建立了信息化医疗服务业务，如：一卡通、电子病历、网络挂号等，但这些信息化建设各自为政，患者的医疗档案保存在不同诊疗医院中，无法共享，相互封闭；由于患者不可能总在同一家医院就诊，所以到了别家医院，往往还需要重新登记，再检查一遍，甚至在同一家医院的不同科室也要重复检查，造成了医疗资源以及资金的极大浪费。尽管有的经济发达地区构建了区域性信息化服务平台，但缺少统一的标准和管理，没有真正发挥作用，反而造成更大浪费。

2.3 医疗档案不完整

患者在不同医院就诊时，其诊疗经历就出现了间断，医疗记录不完整。医生只有在了解和掌握病人的病史情况下，才能在诊疗过程中做出正确的诊断，采取正确的治疗措施，更好地为病人服务。很多医院还未开展电子病历，仍旧采用纸质病历或医疗文书，这就导致许多病人信息不能被上传至档案管理系统，而把纸质载体变为电子档需要繁琐的过程，无疑造成许多病人信息不完善。这就需要医疗档案信息具有连续性、完整性。

2.4 医疗档案保管、查阅难度大

传统的医疗档案以纸质为主，手工操作，过程繁琐，时效差，效率低。各医疗部门和档案管理人员之间缺乏沟通联系。目前，绝大多数医院的各类医疗档案除住院病历由病案室统一保管外，其余如：X线胶片、病理切片、影像图文等分属各个科室管理并保存。在一个医院内形成多部门管理医疗档案的格局。因此，在需要查阅时费时费力，流程繁琐，还易导致档案损毁甚至丢失。

3 推进医疗档案数字化的措施

3.1 提高工作人员的专业技能及职业素质

对于档案管理人员，应加强他们的医学基本知识培训，增加对疾病病种的了解及分类，同时还应加强计算机操作和常规软件的培训，使得他们业务更加熟练，定期考核工作量并实行奖惩制度使他们工作更规范更认真。对于医务工作人员，应提高医学水平正确诊断疾病，端正态度认真书写医疗文书，提高计算机水平正确输入医疗档案信息至医疗系统。后台维护人员应加强计算机及系统故障的各种培训及演练，保障系统能正常安全有效地运行。作为医疗档案管理的排头兵，档案管理人员、医务工作者和后台维护人员发挥着重要角色，能够改善医疗档案管理效果等，应提高他们的专业技能和职业素质。

3.2 培养医疗信息化人才

医疗卫生体制改革的逐渐深入使得医疗档案内容更加丰富，档案信息载体更加多样，档案管理手段更加先进。这些都导致了对医疗档案管理人员的要求更高。现代化管理需要的是既熟悉档案业务、又掌握医学知识和计算机知识的复合型人才。此外，医疗档案管理人员还应具备较高的政治素质和职业道德水准，要有敬业精神、创新意识、保密意识和严谨的工作作风。

3.3 加大医疗档案数字化管理的宣传力度

档案管理人员要在传统的医疗档案保管方法的基础上，接受数字化管理方案，并了解其作用在于更好的为医院医疗等各项工作服务。在此之后，医疗档案管理人员则需积极宣传医疗档案数字化在医学工作中的重要作用，包括介绍这种管理方法的价值，提高公众的认知度，让广大医务人员了解到医疗档案数字化建设的意义重大。

3.4 切实开展医疗档案数字化管理

政府机构和医疗部门应投入资金建立信息化网络建设，使各级医疗部门具备数字化管理的硬件条件。优化管理系统使其更方便于操作和管理，从而方便医务工作者使用，提高工作效率。在各大医学院校开设相关专业培育优质人才，开展科教兴医战略，促进整个医疗事业的进步。定期开展培训和讲座，提高工作人员的业务能力。制定相关规章制度，定期开展审核，确保医疗档案的质量。

3.5 建设安全稳定的医疗档案共享服务平台

建立和完善患者病史及诊疗史的信息化管理系统，使各家医疗机构能共享患者的诊疗信息。对于之前的纸质病案，应通过技术手段生成电子版本上传至系统内。建立个人信息档案，统一编码，从而实现医疗档案信息资源共享。此外，医疗信息档案都具有非常高的保密性，要根据保密级别进行分类和使用，同时还要区分特例，不能以偏概全。因此，为更深一层的提高医疗档案信息管理的安全性与保密性，应不断更新计算机等设备并改善其使用环境，加强网络的防火墙建设，防止病毒与木马入侵。

3.6 完善医疗档案数字化管理的相关法律法规

医疗档案数字化不仅需要有医疗信息化人才、医疗机构的大力宣传与支持，更需要有完整的法律法规来为其保驾护航。然而，我国目前关于档案数字化的法律法规和配套政策依旧不完整，比较落后，仅有《中华人民共和国档案法》以及《中华人民共和国保守国家秘密法》等几部法律文件。因此，政府部门应积极建立健全相关法律法规制度，来完善医疗档案数字化建设过程中可能产生的一些问题，从而使医疗档案数字化管理更加规范化、合理化、制度化和合法化。

4 结语

信息化时代下的医疗档案数字化管理是未来发展的趋势，医疗档案数字化建设需要充分的人力、财力、技术、设备等的配套支持。虽然我国医疗档案数字化建设已有多年的经验，但我国医疗档案数字化建设尚处于起步阶段，医疗信息化人才少，宣传力度不够大，信息平台不够完整，相关档案的法律制度研究尚未深入开展，制约了医疗档案的信息化建设[1，2]。立足医疗档案数字化建设的发展现状，解决这些问题，对于推进医疗档案数字化建设、实现医疗资源共享和提高医疗资源利用率具有重要意义[3，4]。同时规范医疗档案在处理医疗纠纷中也发挥着重要的作用。信息的整合便于医务人员和科研工作者进行科学研究，评判某一疾病的发展及预后，总结经验采取更好的治疗方法，从而促进医疗进步。通过对现存问题的分析和给出的解决策略，希望能够为改进医疗档案的数字化管理提供帮助。

参考文献

[1] 刘亚静.网络信息化背景下医疗档案信息共享存在的问题及对策探讨[J].河北医学，2014（5）：878-880.

[2] 马素萍.影响档案开放的因素分析[J].档案学通讯， 2003（2）：20-24.

[3] 孙霞.推进医疗档案数字化建设的几点思考[J].兰台内外，2015（2）：11.

[4] 贾晶.医疗档案管理存在的问题及强化策略分析[J].中国卫生标准管理，2015（6）：13-14.