宝石CT冠脉成像中护理干预与辐射剂量的研究

张才慧 张月英

[摘要] 目的 探讨在宝石CT冠脉成像中，護理干预对辐射剂量的影响。 方法 选择2014年6月～2015年6月期间200例行心脏冠状动脉检查的患者作为研究对象，随机分为干预组和对照组，每组100例。干预组给予综合护理干预措施，对照组仅给予常规护理干预。两组患者根据其干预后心率分为A1、A2组及B1、B2组；A1、B1组患者采用前瞻性心电门控扫描；A2、B2组患者采用回顾性心电门控扫描方式。记录200例患者的影像学资料和辐射剂量并进行图像质量评价，判断综合护理干预对辐射剂量的影响。 结果 ①A组91例、B组67例采取前瞻性心电门控扫描方式，两组患者的前瞻性心电门控扫描率差异有统计学意义（P<0.05）。②A1与B1冠状动脉成像质量评分差异有统计学意义（P<0.05）。③A组辐射剂量低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 详尽的护理干预措施能更好地缓解患者的紧张情绪，有利于患者掌握正确的呼吸屏气方式，能够达到在提高图像质量的前提下提高前瞻性心电门控扫描率、降低辐射剂量的目的。

[关键词] 宝石CT；心脏冠脉血管成像；护理干预；辐射剂量；图像质量

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0145-04

Study of the nursing intervention and radiation dose in discovery CT 750 HD coronary angiography

ZHANG Caihui1 ZHANG Yueying2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， China； 2.Imaging Department， Shanxi Medical University Second Hospital， Taiyuan 030000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of nursing intervention on radiation dose in Discovery CT 750HD Coronary angiography. Methods In this study， a total of 200 cases of patients from June 2014 to June 2015 in our hospital， were divided into two groups of intervention group and control group， and each group had 100 cases； The intervention group was given comprehensive nursing intervention measures. Meanwhile the control group was given routine nursing intervention. According to the heart rate after intervention， patients were respectively divided into A1， A2 and B1， B2 group. Patients of group A1 and B1 were adopted prospective ECG-gated scanning mode； Others were adopted retrospective ECG-gated scanning mode. Thus the effects of nursing intervention on radiation dose can be judged by recording the imaging data and radiation dose of 200 patients. Results ①91 cases of group A and 67 patients of group B were adopted prospective ECG-gated scanning mode. There was a significant difference in number of the two groups with prospective ECG-gated scanning mode（P<0.05）. ②There was a significant difference in the image quality of coronary artery branches（P<0.05）. ③The radiation dose group A suffered was lower than group B， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention measures can alleviate anxiety and help patients master the correct way of breathing. It can increase the number of patients adopted prospective ECG -gated scanning mode and reduce the radiation dose with a better image quality.

[Key words] Discovery CT 750 HD； Coronary angiography； Nursing intervention； Radiation dose； Imaging quality

冠状动脉CT血管造影（CCTA）目前已成为冠状动脉粥样硬化及管腔狭窄评估的首选检查[1，2]，然而CCTA检查中产生的辐射可能对患者造成的潜在危害且引起了人们的关注[3]。在CT检查中如何减少受检者的辐射剂量正成为国内外学者研究的热点。通常CCTA扫描采用回顾性心电门控技术，将传统的回顾性心电门控扫描方式转变为前瞻性心电门控扫描方式可有效地降低CCTA检查中的辐射剂量。然而前瞻性心电门控扫描要求患者心率≤65次/min且律齐[4]。而患者的心率又受到检查时心理、呼吸、舒适度等的影响。本文旨在通过综合护理干预措施，提高前瞻性心电门控的扫描率，从而降低CCTA检查中的辐射剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2015年6月间200例在我院进行CCTA检查的疑似或诊断为冠心病的患者作为研究对象。随机分为干预组和对照组，每组100例。检查前对所有患者进行心率测量，对心率≥65次/min的患者给予50～100 mg的倍他乐克，并记录患者的年龄、性别、体质指数，见表1。两组患者的年龄、体质指数等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者基本特征比较

1.2 纳入及排除标准

①纳入标准：患者20～75岁；窦性心率，心律稳定；能一次屏气达15 s以上；自愿接受调查。②排除标准：严重心肺及肝肾功能不全；严重窦性心动过缓，心率<40次/min及其他严重心律失常；既往碘对比剂过敏者；妊娠者；呼吸屏气不良者。

1.3 分组及扫描技术

200例患者根据检查单双日随机分为干预组（A组）和对照组（B组），每组100例。干预组给予综合护理干预措施及宣教资料，对照组仅给予常规护理干预。随后患者平躺于扫描床上时，若心率≤65次/min、能够根据仪器提示正确呼吸、每次屏气时间>15 s且心率波动<5次/min，则采用前瞻性心电门控扫描，反之采用回顾性心电门控扫描，由此将A组分为A1、A2两组；B组分为B1、B2两组。A1、B1组采用前瞻性心电门控扫描方式；A2、B2组采用回顾性心电门控扫描方式。回顾性心电门控扫描是在多个连续的心动周期内进行曝光扫描并采集数据，而前瞻性心电门控仅在多个不连续的心动周期内的一小部分时间内曝光扫描并采集数据，除此外两者其余扫描条件完全一致。

1.4护理干预措施

对照组：对患者作一般性的检查说明，告知其检查相关注意事项并在知情同意书上签字；由技师讲述呼吸配合方法及注意事项。

干预组：给予综合护理干预措施。（1）心理干预 ①疏导疗法：进行CCTA检查的患者，绝大多数是首次接受该种检查，难免会产生紧张焦虑情绪。护士应该用真诚的态度与患者沟通，提升患者对医护人员的信任感。根据不同患者的情况采用有针对性的沟通方式，与患者共同讨论或引导患者说出内心的焦虑，尽可能帮其排忧解难，并向患者或家属详细讲解此检查的有关知识和配合方式，并配以知识小手册、宣传栏等书面资料。②环境疗法：安排接受能力强的患者与其他患者进行交流。患者之间相互沟通、鼓励，能够营造良好的检查氛围，使其在检查期间保持良好的心态。③家庭与社会支持：安排患者家属陪同患者一起来医院检查，这样患者感觉自己不孤单，同时家属积极配合医护人员共同做好患者检查前的心理干预，缓解患者检查前的焦虑情绪。（2）呼吸干预 在检查前多次训练患者在其听到吸气指令时，平静吸气，而在听到屏气指令时，患者需屏气12～15 s，在听到可以呼吸指令时方可进行下一次呼吸。在训练过程中，要重点向患者强调不可随意屏气，也不能提前停止屏气，要避免打喷嚏、咳嗽和做吞咽动作。（3）舒适度干预 以舒适护理模式为切入点，检查时于患者双手下垫软枕，使患者体位自然舒适，避免长时间引起劳累影响心率；对比剂加熱至37℃以接近体温，避免对比剂的低温引起患者的不适；注意患者的保暖，减少患者的暴露。

1.5图像处理

扫描结束后，将患者的CT薄层图像（0.625 mm）自动传输到AW4.4工作站，应用心脏三维图像处理软件包，根据需要分别进行最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、多平面重组（MPR）等图像后处理。

1.6 图像质量评价

由2名具有3年以上工作经验的医生，根据Van Hoe等[5]推荐的标准，将重建的冠脉图像质量分为5级、5级：无伪影；4级：有轻微伪影，仅主干一段轻微模糊，诊断不受限；3级：中等伪影，仅一主干的1/2以上模糊，但可以诊断；2级：严重伪影，某一支主干全长模糊或不清楚或不连贯，诊断受限；1级：主干不能区别，不能用于诊断。采用10节段进行图像质量评价：左主干LM，前降支近段LAD1，前降支中段LAD2，前降支远段LAD3，第一对角支D1，回旋支近段LCX1，回旋支远段LCX2，右冠近段RCA1，右冠中段RCA2，右冠远段RCA3。

1.7 辐射剂量评价

通过CT自动计算得到容积CT剂量指数（CT dose index，CTDI）和剂量长度乘积（dose length product，DLP），由DLP乘以特定的转换系数K评估有效剂量（effect dose，ED），转换系数K值参照欧盟委员会关于CT的质量最新标准指南[6][K=0.014 mSv/（mGy.Cm）]。

1.8 统计学分析

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验和方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组前瞻性心电门控扫描率比较

A组前门控扫描率为91%（91/100），B组前门控扫描率为67%（67/100）。两组患者的前瞻性心电门控扫描率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 A1、B1两组患者基本特征及心率变异性比较

两组患者基本特征比较显示两组患者在年龄、体质指数方面差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者的心率变异性比较显示：A1组患者的心率变异性小于B1组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 A1、B1两组患者基本特征及心率变异性比较

2.3 A1、B1两组冠状动脉各段显示质量比较

A1组可用于诊断的冠状动脉支数为818段，不可用于诊断的支数为25段；B1可用于诊断的冠状动脉支数为562段，不可用于诊断的支数为48段。两组患者的可诊断率比较，差异有统计学意义（χ2=17.83，P<0.05）。见表3。

表3 A1、B1两组患者冠状动脉各段显示质量比较[n（%）]

2.4 两组患者辐射剂量比较

干预组平均辐射剂量为（4.51±1.29） mSv，对照组的平均辐射剂量为（6.37±1.64） mSv，两组患者的辐射剂量比较差异有统计学意义（t=4.33，P<0.05），干预组的有效辐射剂量低于对照组。

3 讨论

MSCT冠状动脉成像以其无创性及较高的图像质量和检测灵敏度受到临床的广泛认可，而随之带来的CT辐射剂量所造成的远期患癌风险也越来越受到人们的重视[7-9]。宝石CT冠状动脉CT成像扫描方式有两种，即传统的回顾性心电门控和前瞻性心电门控。回顾性心电门控扫描完成一个心脏扫描需要5～8 s的曝光时间，射线剂量较大。而前瞻性心电门控通常仅在心动周期的舒张晚期通过ECG触发曝光，有效降低患者所接受的辐射剂量。然而，前瞻性心电门控扫描条件比回顾性心电门控严格，扫描过程中心率和心律的波动对扫描结果會产生影响。因此，前瞻性心电门控扫描要求患者心率≤65次/min且律齐。为了控制患者的心率在65次/min以下，绝大多数医务工作者最初选择通过药物美托洛尔控制患者的心率，也有的在使用美托洛尔后于患者检查前1 min再给予硝酸甘油舌下含服[10]，尽管如此有学者发现部分患者在使用β受体阻滞剂等药物后，甚至在准备过程中已控制好心率，而行CT检查时又出现心率与心律不稳定的情况[11]，在这种情况下，为保证检查成功，常常采用回顾性心电门控扫描，增加患者的辐射剂量。

CCTA检查时，患者的心理、呼吸、舒适度是影响患者心率及心率波动的主要因素。不良的心理反应会导致植物神经的功能紊乱，影响心脏的搏动规律，从而影响CCTA扫描时信息采集的全过程，影响检查的成功率[12]；放松状态时心脏副交感神经张力升高，心率下降，可防止图像产生伪影[13]。本研究中由于后门控扫描人数较少不具有可比性，因此仅对两组中的前瞻性心电门控组进行比较。表2结果显示，干预组通过采用疏导疗法、环境疗法及家庭和社会支持干预措施后，缓解了患者检查时的紧张和焦虑情绪，提升了患者对该项检查的认识，心率及心率波动小于对照组。此外，有研究表明，心率波动越大对小血管的影响越大，同时右冠中段及回旋支远段位于房室沟，其成像也更易受到心脏波动的影响[14]。本文中对照组由于心率波动而导致的图像错层、中断移位和不可诊断分支数也高于干预组，与文献报道基本一致。正确的呼吸方式是前瞻性心电门控扫描检查成功的关键之一。过度吸气后屏气会导致患者心率增快，这是由于深吸气时迷走神经紧张性降低，交感神经紧张性加强，使心率加快而且深呼吸时膈肌运动常会引起心脏整体的移位，从而影响冠状动脉主干及分支的显影或出现中断移位等伪影现象[15，16]，此外患者扫描过程中若未能憋住呼吸，同样会导致冠状动脉血管中断或移位。呼吸干预后，患者掌握正确的呼吸方式，减少由于呼吸因素而选择回顾性心电门控扫描的人数和图像中的呼吸伪影。舒适干预使患者时刻保持良好的状态，减轻患者长时间举手导致的劳累和避免对比剂低温不适引起的心率加快。心理、呼吸、舒适干预措施的有效结合使得干预组心率得到很好的控制，前瞻性心电门控扫描率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），有效辐射剂量相较于对照组减少近30%。

本研究表明，通过综合护理干预措施可以稳定CCTA检查中患者的心率，减少心率波动，减少图像错层、中断移位和伪影，提高图像质量，提高前瞻性心电门控的扫描率，从而降低辐射剂量，充分说明综合护理干预在CCTA检查中的重要角色，为降低辐射给患者造成的影响提供了新的思路。

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（收稿日期：2015-08-11）