早期Vogt—小柳原田病的眼底特征和治疗分析

邵玲　杜敏　闫淑

【摘要】 目的：分析早期Vogt-小柳原田病（VKH）的临床特征和治疗预后。方法：回顾性分析2013年

7月-2015年4月本院收治的VKH患者27例作为研究对象，共54眼，进行常规视力、裂隙灯检查、间接眼底镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查，并给予激素治疗，随访观察半年，总结分析眼底病变特征及治疗效果。结果：眼底表现为视乳头水肿、视网膜水肿、浆液性视网膜脱离；FFA表现为早期针尖样强荧光点，晚期视盘渗漏及视网膜多湖状荧光素积存。OCT表现为神经上皮层多发性脱离。激素治疗后患者视力均明显提高。结论：眼底表现、FFA、OCT等有助于早期VKH的诊断，早期系统规范化的激素治疗，可有效控制炎症，改善视力。

【关键词】 Vogt-小柳原田病； 眼底荧光血管造影； 光学相干断层扫描； 治疗

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical characteristics and therapeutic outcomes of early Vogt-Koyanagi-Harada（VKH） disease.Method：27 patients（54 eyes） with VKH in our hospital from June 2013 to April 2015 were selected as the research objects.The examinations of visual acuity，slit lamp，indirect ophthalmoscopy，fundus color photography，fundus fluorescence angiography（FFA） and optical coherence tomography（OCT） were given to the patients.All patients were treated with corticosteroid.They were given follow-up for 6 months.The characteristics of fundus lesions and treatment effect were summarized and analyzed.Result：The fundus was characterized by papilledema，edema of retina and serous retinal detachment.FFA showed tip sample strong fluorescence at the early stage and optic disc leakage and multiple hyper-fluorescent pool in retina at the late stage.OCT showed multiple detachment of nerve epithelium.The visions of all patients were improved after hormonotherapy.Conclusion：The appearance of fundus，FFA and OCT are useful for the diagnosis of VKH.Early systemic and normalized hormonotherapy is effective for the control of inflammation and the improvement of vision.

【Key words】 Vogt-Koyanagi-Harada disease； Fundus fluorescence angiography； Optical coherence tomography； Treatment

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Zhengzhou City，the Ophthalmic Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.041

Vogt-小柳原田病（Vogt-Koyanagi-Harada disease，VKH）是一种自身免疫性疾病，可累及全身多个系统，眼部主要表现为双侧肉芽肿性全葡萄膜炎[1]。国内发病率较高，约为所有葡萄膜炎的14%[2]。患者起病急，视力下降明显，大多数经早期系统治疗后预后好；但发病早期较易误诊和漏诊，从而贻误了最佳治疗时机，甚至导致盲目的发生，故该病早期的正确诊断及系统规范的治疗非常重要。因此，笔者总结分析了一组早期VKH患者的临床资料，探讨其眼底病变特征及治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月-2015年4月于本院眼科就诊，并经检查确诊为VKH的患者27例作为研究对象，共54眼，均为初次发病。诊断标准参照我国杨培增[3]提出的标准：（1）既往无眼外伤或内眼手术史；（2）双眼弥漫性脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、视盘水肿、视网膜神经上皮层脱离、渗出性视网膜脱离；（3）FFA检查结果显示早期多灶性强荧光和晚期视网膜下多湖状荧光积存。排除标准：（1）近期应用糖皮质激素；（2）B超提示眼球壁增厚、眼球后间隙增宽等后巩膜炎表现。所选患者中男17例，女10例；年龄19～72岁，年龄中位数41岁，其中20～50岁21例（77.8%）。病程1～15 d，伴发头痛8例，耳鸣5例，有感冒样症状3例。主诉双眼视力下降22例，单眼视力下降5例；视力光感1例（2只眼），<0.1的共16只眼，0.1～0.5的共28只眼，>0.5的共8只眼。眼前节检查均未见明显异常。

1.2 方法

1.2.1 检查 所有患者均行视力、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相及眼底荧光素血管造影（FFA）、光学相干断层扫描（OCT）等检查，具体方法如下。

1.2.1.1 FFA检查 采用日本Topcon视网膜照相机（型号：TRC-50DX），20%荧光素钠3 mL（中国，广西）；皮试无过敏者于5 s内经手背静脉快速推注，记录影像，观察时间15 min。

1.2.1.2 OCT检查 采用德国海德堡SPECTRALIS OCT进行检查，激光光源波长870 nm，以黄斑中心凹为注视点，扫描黄斑区上下血管弓范围内的视网膜，扫描方式为垂直或水平线形扫描，扫描间距240 μm。治疗后随访过程中使用Follow up功能准确定位，重复治疗前的扫描位置和扫描参数。

1.2.2 治疗 参考文献[4]的糖皮质激素治疗方法：口服泼尼松1～2周，初始剂量1.0～1.5 mg/（kg·d），1次/d；随病情减轻逐渐减量至维持量15～20 mg/d，治疗半年以上，同时给予营养神经及改善微循环药物，随访观察视力、眼底及OCT的变化情况。

2 结果

2.1 眼底表现 所有患者均可见视乳头水肿、充血，视网膜色泽较红，不同程度的视网膜水肿，视网膜皱褶及多发性浆液性视网膜脱离（图1）。

2.2 FFA表现 造影早期双眼后极部及视盘周围大量针尖样细小点状强荧光，随造影时间延长，渗漏增多并出现融合；晚期后极部及/或盘周视网膜出现特征性的多湖状荧光素积存（图2）。荧光积存区边缘低荧光，与OCT显示的视网膜下间隔对应。23只眼合并视盘表面毛细血管扩张，晚期视盘荧光着染、渗漏。

2.3 OCT表现 黄斑区及/或视乳头周围显示多发性神经上皮层脱离，神经上皮增厚；视网膜神经上皮呈泡状或多囊样隆起，脱离区内可见中高反射信号存在，形成视网膜下间隔，将视网膜脱离区隔成多个大小不等的囊腔（图3）。

2.4 治疗效果 治疗1～2周后，视网膜水肿明显减轻，3个月后病变基本消退；OCT显示病变区神经上皮脱离高度明显下降至接近正常，视网膜下间隔消失（图4），但IS/OS光带不均匀，可见颗粒状强反射信号。患者视力均获不同程度提高，治疗3个月后视力>0.8的共52眼。治疗过程中无并发症出现，维持治疗半年以上未见复发。

3 讨论

VKH是一种双侧全葡萄膜炎，病因不清，多认为其与自身免疫反应有关[5-6]；双眼同时或先后发病是该病的一个重要特征，双眼同时发病者占77.6%；如双眼先后发病，其时间间隔通常小于10 d[7]。本组患者均为双眼发病，其中5例主诉单眼视力下降，经检查后发现双眼病变，可能因为另眼发病较晚，症状较轻，未能引起患者注意。故主诉单眼视力下降且眼底检查见视网膜水肿、多发性脱离的患者，一定要仔细检查对侧眼，以免漏诊及误诊。但极少数情况下可出现单眼VKH，可能是一眼发病后及时给予治疗，使另一较轻眼的病情得到迅速缓解。单眼发病的VKH应与急性后巩膜炎相鉴别[8-9]。

VKH具有典型的临床表现。该病好发于20～50岁青壮年，男女比例相似；病程具有显著规律，临床主要分为4期[10-11]。（1）前驱期（发病前3～7 d）：出现头痛、耳鸣、感冒样症状等，严重者可有脑膜刺激症状。（2）后葡萄膜炎期（发病后2周）：双眼同时或先后出现视力急剧下降，表现为弥漫性脉络膜眼、视乳头充血水肿或浆液性视网膜脱离等后葡萄膜眼症状，此时一般不出现前葡萄膜炎表现，或仅有轻微前葡萄膜炎表现。（3）前葡萄膜受累期（发病后2周～2个月）：炎症侵及眼前节，出现角膜KP、房水细胞、房水闪辉等前葡萄膜炎表现，同时伴有后葡萄膜炎及浆液性视网膜脱离。（4）前葡萄膜炎反复发作期（发病后2个月）：患者未及时治疗，导致炎症反复发作，出现全葡萄膜炎表现，以肉芽肿性前葡萄膜炎为特征，并有晚霞状眼底和Dalen-Fuchs结节，造成严重的视力不可逆丧失。对于急性发病的患者进行早期的诊断和及时的治疗，可阻断上述疾病演变过程。本组患者中绝大部分为青壮年（77.8%），男性稍多；病程均不超过1个月，以后葡萄膜炎期为主，无前葡萄膜炎改变，与前述后葡萄膜炎期的表现一致，属于VKH的早期阶段。

FFA的典型改变为早期出现的RPE水平的多发性针尖样点状高荧光，这些高荧光点逐渐融合、扩大，晚期形成特征性的多湖状荧光素积存；部分伴有视盘毛细血管扩张及荧光渗漏，故有一部分患者易被误诊为视神经视网膜炎。高荧光点多位于脉络膜炎症部位，由于色素上皮屏障破坏，荧光素通过脉络膜毛细血管进入视网膜下，形成造影晚期典型的多灶性视网膜脱离的表现[12]。另外，一些患者会有明显的前驱期症状，本组中即有16例曾出现头痛、耳鸣等症状，故发病前数日的情况亦需作为问诊要点，可帮助早期正确诊断。

OCT分辨率高，能很好地观察视网膜、脉络膜形态结构，清晰显示视网膜神经上皮层、色素上皮层、脉络膜毛细血管层等组织结构的变化，客观量化视网膜神经上皮层脱离的高度以及脉络膜厚度。有统计认为早期VKH患者的OCT表现100%异常[13]。VKH急性期的典型表现为浆液性神经上皮脱离或视网膜内液体积聚，这一改变对VKH的早期诊断有重要价值[14]。本组患者均出现OCT的异常，主要表现为多发性浆液性神经上皮囊样脱离，脱离区内见点状、片状中高反射信号，并形成视网膜下间隔。另外还伴有神经上皮增厚或层间劈裂，IS/OS光带破坏等。本研究结果和相关文献[15-17]报道一致。视网膜下间隔的形成可能与脉络膜炎症、血管渗出液增多等病理改变有关，Yamaguchi等[17]认为这些视网膜下间隔由纤维蛋白等炎性成分组成，亦是形成视网膜浆液性脱离的原因。激素治疗可使视网膜下间隔吸收。

临床中应注意VKH与中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）、视神经网膜炎的鉴别诊断。CSC多为单眼发病，OCT检查可用于鉴别二者。CSC常表现为黄斑区的神经上皮脱离及小的色素上皮脱离，脱离区呈拱形隆起，无皱褶，神经上皮无增厚，脱离区内均匀的低反射信号。FFA的典型表现也可用于鉴别，CSC多表现为黄斑区单个荧光渗漏点，渗漏形态呈墨迹样或炊烟样。VKH的视乳头荧光渗漏，类似视神经网膜炎的表现，有时会误诊；但视神经网膜炎并无视网膜浆液性脱离等改变，详查眼底不难鉴别。

早期应用糖皮质激素治疗可以有效控制初发期VKH患者病情[4]。激素治疗可溶解炎性介质，使外层视网膜转变为颗粒状结构，从而使外层视网膜结构连接紧密[18]；同时激素可降低毛细血管及血-视网膜屏障的通透性，促进视网膜下液体及炎性物质吸收，从而不同程度恢复视力，这与笔者在治疗过程中观察到的结果相一致。但激素的应用要足量、规律、疗程长、减量慢；如果临床表现好转即减量或停药，可导致病情复发或转为慢性。有报道在发病2周内及时治疗，糖皮质激素应用时间约为3～8个月，如治疗不及时，治疗周期将长达45个月[19]。本组患者经系统糖皮质激素治疗并维持治疗半年，结果显示治疗1周后病情即有明显减轻，3个月后炎症基本消退，OCT结果亦趋于正常。说明早期系统的治疗可有效控制病变，获得良好的视力预后。另外，OCT由于其无创性及操作简便等优点，在VKH的诊断、疾病随访及疗效评价中起到越来越重要的作用[20-21]。

综上所述，FFA动态呈现视网膜病变的范围和程度，OCT清晰呈现病变组织的细微结构，二者联合，有利于对早期VKH有更全面、更准确的认识，在该病的早期诊断中起到重要作用。早期系统规范化的治疗，可有效控制炎症，是患者恢复视功能的关键。

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（收稿日期：2015-10-29） （本文编辑：王利）