医保支付方式改革对医院管理的影响

朱培菱

[摘 要]在全社会广泛推广医保的当下，充分发挥出医保基金的使用效能，为广大人民提供优质的医疗服务，需要优化和改革医保基金支付制度。医疗保险费用支付方式发展及改革不断推进下，医疗费用后付制将逐步转向医疗费用预付制，单一支付方式转向混合型支付方式。本文讨论了医保支付方式改革对医院财务管理的影响及应对策略，旨在促进医疗机构改革升级。

[关键词]全民医保；医保支付方式；医院管理

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.46.162

医疗报销支付制度是我国推进现代社会建设的重要举措，通过明确医疗支付标准和范围，制定出科学合理的结算方法，使得广大老百姓能够“看得起病”，最终实现医保全民化。医保支付方式改革是国家推进医疗体制改革的基本要求，能够实现对医保基金的高效使用，进而达到规范各种医疗行为，带动医院改革良性发展的目的。

1 医保支付方式改革概述

按照支付对象的不同，可以将医保支付方式分为对被保险方的支付和对医疗服务供方支付两类。其中对被保险方的支付包括起付线、报销比例和封顶线等，对医疗服务供方支付包括按项目付费、单病种付费等。本文着重探讨的是医疗服务供方支付方式改革。

1.1 医疗费用后付制转向医疗费用预付制

医疗费用预付制是国家、医疗机构通过预先支付医疗费用的方式，病人在接受医疗时只需要支付部分费用。医疗费用预付制明显增加了医疗费用风险，转变了以往以医院为主的医疗方式，转变了医院的激励机制，增加了医院承担的经济风险，最终迫使医院进行内部结构优化调整，实现医疗资源的高效配置。医疗费用后付制转向医疗费用预付制可以有效控制医疗费用的快速增长，降低人民群众的看病成本。

1.2 单一支付方式转向混合型支付方式

随着医疗形式的不断变化，医疗支付形式也逐渐发生变化。每一种医疗支付方式都有其优缺点、适应性，不存在能够适应所有标准要求的医疗支付形式。在不同的医疗形式下，采取相应的医疗结算方式可以促进医疗发展。按项目付费适用于体检，总额预付制适用于预防性保健，DRGs-PPS（按疾病诊断相关分组预付费制）适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。混合型支付方式能够综合多种支付方式的优点，弥补单一支付形式的缺点，是医疗保险支付方式近期的改革趋势。

2 医保支付方式改革对医院管理的影响

医保支付方式改革对于医院的经济收入会产生直接影响，为了应对新形势下的医疗发展趋势，医院应该积极适应总额预付、按病种付费等收费方式。同时医保支付方式改革不仅仅是为了降低医疗成本，同时也是推动医院管理机制改革的重要方式，促使医院从关注总收入到降低医疗成本经营管理理念转变。

2.1 促使医院在预算约束下拓展收入增加渠道

当前我国医院的盈利模式为“政府补助+市场收入”，其中政府补助的形式以医保基金支付资金方式进行支付。我国为了有效控制医疗市场，不断加大财政补贴力度，其中2011年政府补助资金占全国医疗机构总收入的56%，政府对于医疗市场的控制力度不断加大。在此背景下，医院的经营压力不断增加，只有接受医保经办机构的费用控制，从自身管理角度出发，不断降低医疗成本，从而在预算约束下达到最佳的收益方式。在医疗改革的不断推进下，药品和医疗检查收入将会从医院的盈利渠道转变为医疗成本。在此背景下，医院不得不采取控制药品成本，在医疗需求和控制药品收入中达到利益平衡点。同时通过转变医保支付方式，可以重组医院的“产业链”，促使医院不断优化管理，从医疗机构规模增长向质量效益扩张变化，不断提升自身的医疗服务水平。

2.2 促使医院逐渐开展内部控制改革

通过医保支付制度改革能够打破医院传统的收费体系，通过经济杠杆的引导下，充分发挥出医院的主观积极性，将工作重心逐渐从医疗收费到提升医疗水平和控制医疗成本方面，进而实现医疗的现代化发展。总额预付支付方式是医保经办机构通过预先支付某段时间内的医疗总费用，医院等医疗机构在医疗费用额度内提供相应的医疗服务的医疗支付方式。与其他医疗支付方式相比，总额预付支付方式具有医疗成本控制好、医疗资金使用效率高等优点，因此可以作为医保费用控制的主要方式。在总额预付支付方式下，医院全年的实际医疗费用不高于总额，医保经办机构则会全额发放补贴资金，而当医院全年的实际医疗费用大于总额时，超出的部分由医院自己承担。总额预付方式迫使医院想尽一切办法将成本控制在预算额度内，因此该方式费用控制效率高，管理成本较低，可以最大限度地实现医疗资源的合理化配置。在经济杠杆的作用下，促使医院逐渐开展内部控制改革，转变医疗服务目标，重点监控医疗安全和质量，最终全面提升医疗服务能力。

3 医院管理的应对策略

3.1 保证医疗质量，降低医疗成本

医疗支付方式的改革导致医院盈利模式的转变，医院将工作重心逐渐从医疗费用转移到医疗质量上，想方设法提升自己的医疗水平。医保部门通过对医院进行评级管理，就医院费用控制、医疗安全与质量、信息管理、内部控制等内容进行科学的评定，最终对医院进行评分，这样就迫使医院不得不保证医疗质量。同时在总额预付支付方式下，医院只有通过降低医疗成本的方式，选择最有效、最安全、成本最低的医疗方案，才能够获取最大的经济效益。在总额预付支付方式下药品成本仍然是医院医疗成本的重要内容，在保证疗效的基础上，医院应该尽可能选用价格较低的药品，尽可能少用或者不用价格昂贵的药品，合理控制药品的数量，杜绝多开药、滥开药现象的出现。

3.2 加强医院内部成本核算和成本管理

为了积极应对医疗支付方式改革带来的冲击，医院从战略角度出发，将医院的成本环节进行识别与分析，加强医院内部成本核算和成本管理，分析影响成本的主要因素，积极寻求降低成本的途径。始终将成本控制作为管理的核心理念，通过对医疗服务中各种成本因素的有效识别与控制，坚持成本定价法，以成本核算体系和数据作为内部成本核算的方法，充分运用成本数据以及信息化管理方法，保证成本管理的有效性与持续性，进而为制定成本战略决策提供支持，以利于医院竞争优势的形成。为广大患者提供优质、高效、低耗的综合服务，吸引更多的医疗消费，占有更大医疗服务市场的能力，并且以此为基础提升医院的软硬件实力，扩大医院的市场影响力，进而达到稳人心、树信心、创效益的综合目标。

3.3 明确医院组织模式，加强医院组织管理

医院组织模式对于总额预付支付方式的实施具有重要的意义，因此要从病案管理部门和信息管理部门方面入手加强组织管理。病案数据涉及医院收费数量、总类的额定，病种结算办法依赖于病案数据，因此病案数据的质量对于医保支付的影响是巨大的。因此病案管理部门要积极承担起业务管理职能与行政管理职能，加强对人员的业务技能的培养，积极引进高素质的人才；信息化技术的发展对于医保支付方式的改革起到了巨大的推动作用，信息管理部门应该提供完整、准确的数据，积极调整自己的工作重点，不断适应医院的信息化发展需求。除此之外，还应该建立病人的电子病历，从而实现对病人病理信息完整的记录和调阅。

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