模拟标准化病人在健康评估课程教学中的应用

刘春斌　王立民　吴潇芸

【摘 要】对在高职健康评估课程教学中应用模拟标准化病人存在的问题进行思考，提出标准化病人在实际应用过程中应该注意的问题，进而对如何深化标准化病人应用的教学改革进行探讨。

【关键词】标准化病人 健康评估 教学

【中图分类号】 G 【文献标识码】 A

【文章编号】0450-9889（2015）05C-0138-02

标准化病人（Standardized Patient， SP）亦称模拟病人（Simulated Patient）或病人指导者（Patient Instructor）。是指在对从事非医技工作的正常人或轻症患者进过标准化的系统培训，使之能逼真地复制患者的真实临床情况，从而在临床教学中充当患者扮演者、评估者和教学指导者等多重角色的人。SP的教学模式在20世纪90年代初被引入我国，其有效解决了由于医学院校扩招对临床病例需求增加及由于患者自我保护意识及法律意识的增强，对实习、见习学生容易产生抵触情绪而导致的可应用于教学的临床案例不足之间的矛盾，而逐渐应用于诊断学等医学、护理课程的教学中。我院于2007年开始在高职护理专业学生的健康评估教学中使用SP进行健康史采集训练的教学，大多学生对这种教学持欢迎的态度，教学效果良好，同时也引发了笔者对SP教学的一些思考。

一、在护理教学中应该进一步拓展SP教学在课堂教学及考核中的应用

钟玉杰等对1998年至2007年10年间我国分析SP在医学教育领域中的应用情况的文献进行回顾分析，发现虽然SP教学在我国得到了一定程度的关注并有了一定的发展，但大部分研究都集中在理论研究上，用于实践教学，特别是在护理领域并不多。分析其原因，一方面可能与长期以来护理科研水平比较薄弱有关，另一方面，可能与长期以来护理教育工作者认为，SP经过培训后，其虽能表现患者的病史、症状，但不能直接接受临床护理有关。既往的实践也证明，SP教学不仅仅能够提高学生的病史采集及体格检查的水平，更重要的是其在培养学生的临床思维能力及评判性思维能力上亦有着明显的优势。而在当前社会对医疗服务要求日益增加的环境下，尤其随着医生多点执业政策的逐步实施，护士的角色将出现巨大的变化。患者对护士的要求已经不再是仅仅局限于“一针见血”的娴熟操作技能及热情微笑服务这么简单，临床上要求护士应具有很强的病情观察及判断能力。评判性思维能力、评估能力及交流的能力已经与技术能力并列为新时代护士职业的核心能力。

在以往的SP教学中，可以明显看到SP教学对于提高护士的评估病史能力、沟通能力方面具有较好的优势。护理教育者应该积极进行思考，精心组织教学，使得SP教学能够进一步提升护士的评判性思维能力，更好的为教学服务。SP教学除了在病史采集上应用，还可以进一步应用在健康评估等课程的理论教学当中。比如，在健康评估症状学部分的课程中，教学设计可以将某个症状（如疼痛）进行SP的剧本设计，将各种疼痛如急性胆囊炎、急性胰腺炎、慢性肝炎、消化性溃疡的疾病发作情景对SP进行培训。课堂教学采用小组学习的方式进行，学习小组在集中自学疼痛的相关知识之后，对SP进行病史询问，SP根据剧本设计向学生展示不同疾病的病史特点，再由小组讨论进行评判，然后通过代表在全班进行病史及分析汇报，教师点评、总结等方式，最终使学生对相关知识形成正确的认识。这种教学方式的改革具有避免教师在课堂上“满堂灌”，学生由被动接受知识转向主动学习知识的特点，学生在学习的过程中，既可训练自己评估病人的能力，同时还可以逐渐养成评判性思维，学生的学习兴趣及综合素质得到更好的提高。除此之外，SP还可以应用于学习结束时对学生沟通能力、评估能力及对症状、疾病相关知识的综合素质考核。

二、拓展SP扮演者的人员构成，确保SP的稳定性及可持续性

国外学者认为，SP的扮演者应当是非医技工作的正常人或轻症患者，即职业SP，从而尽可能避免SP在教学中可能对学生展现误导的信息。但基于资金、人员、管理等方面的因素，国内职业SP的应用较少，大多以简易标准化病人（Simple Standardized Patient）应用为主。而简易标准化病人的形式主要有教师标准化病人（Teacher Standardized Patient ，TSP）和学生标准化病人（Student Standardized Patient，SSP）。

TSP的扮演者主要由教学经验丰富的本专业教师或临床护士担任，她们具有专业知识扎实、对不同的病案熟悉、不需要另外投入资金及特别专门的培训的特点。我院在病例讨论课程也采用了TSP的模式，TSP在教学中可以及时了解到教学及学生存在的不足而及时调整，具有一定的优势及可行性。但由于长期以来我们的教学模式使得专业老师在学生心目中的权威性形象根深蒂固，学生养成了等着听老师讲的习惯，影响了学生在SP问诊时的质疑精神及开放性思维，而质疑、寻找真相及开放思想是评判性思维能力里面非常重要的维度指标。能力的形成首先在于习惯的养成，单纯的TSP应用对评判性思维习惯的养成并不能起到积极作用，笔者认为，TSP应用于期末综合素质的考核或许能够取得更好的收益。

SSP是指SP的来源是学习过一定的医学知识的，经过由教师设计的剧本进行系统培训并考核合格后的本专业高年级的学生。其具有学生担任SP的积极性高、人员结构简单易于管理的特点。本院自2007年以来SP教学主要采取这种模式，在运行过程中，我们也注意到，SSP的应用，其具有由于SP与学生属同龄人，学生与SP的沟通比较顺畅，学生比较容易进入角色；而SSP在学生心目中并不具有权威性，使得学生更敢于质疑，从而更利于寻找真相、开放性思想等习惯的养成等特点。而不足之处就是由于SSP本身的专业知识及对知识认识的成熟度存在缺陷，在回答学生问题时容易出现错误的暗示，以及存在由于学生本身思维不够成熟而导致了回答问题容易简单化及过于直白等缺陷。另外，由于高职学生学制比较短，在校时间仅仅是两年，二年级学生学习任务也非常繁重，课程安排容易产生冲突，而经过培训后也只能在一届学生中应用，流动性大而导致SSP的稳定性不足及本身素质不能得到持续性发展也局限了SSP的应用。

离退休，尤其是新近退休的非医学专业教师可以成为SP扮演者的一个优质的来源。首先，新近退休的教师精力、时间相对充沛，而长期的教学工作使得他们对教学有着非常丰富的经验及热情，对学生及教学的热爱使得他们也非常乐于再次参与到教学中来。丰富的教学经验及人生阅历能够让他们更好地领会培训剧本，从而能更好地展示症状、疾病发生发展的本真及复杂性。而其非医学专业的背景减少了学生对教师的权威讲述的期待，利于学生评判性思维习惯的养成及能力的提高。而且，SP扮演者具有学生父辈甚至祖辈的年龄背景，同时也可以引导学生对工作对象细致的工作态度及人文关怀的精神。此外，新近退休的SP扮演者经过培训后，可以工作几年甚至十几年，长期教学也使得他们具有不断总结教学经验、改进教学的习惯，而后期的培训、参加教学组的集体备课能够不断提高自身SP扮演素质，从而使得SP不仅仅能担任患者扮演者的角色，而亦可成为评估者和教学指导者的角色。由他们担任SP的扮演者，对学生学习效果的评价更有利于评价、考核的重点从注重结果评价转为注重过程评价，从而为进一步拓展SP在护理教学中的应用范围奠定了基础，更有利于引导学生综合技能的培养。

三、多种教学方法的联合，增强知识体验的过程

医学教育提倡的是思辨能力与探索问题能力的培养。SP教学可以在剧本设计的时候设置一些问题，学生可以在碰到相应的问题的时候，运用教师设置的小组讨论教学法、同伴教学法、自主学习法、读书指导法解决问题。学习过程如果只是单纯的接受与记忆，得到的只是知识，只有通过增加学生对知识的体验，并引导学生形成自身对知识的感受并不断修正自身的感受，才可能让学生真正具备职业所需的行动能力。德国的职业教育，包括护理职业教育之所以得到世界各国教育界的肯定与认可，其原因之一就是教育一直都是贯彻以行动为导向、能力为本位的教学模式，教学过程自始至终都是围绕发展职业行动能力为目标而进行。SP教学可以有效帮助学生从以往“学答”的学习模式向“学问”进行转化，学生对知识的了解、掌握及体验是在“问”的过程中形成的。学生在SP问诊中遇到需要学习的新知识，教师应该灵活运用多种教学方法，引导同学们通过自己读书、查找资料、小组讨论等方法去寻求解决，学生作为主体参与教学而不是被动等待教师传授知识。这样既可以增加学生对知识的体验，同时也有利于学生“求知欲”“寻找真相”等评判性思维的提升，从而促进学生评判性思维习惯与能力的养成。

四、精心设计SP剧本，注重人文素质培育

《国务院关于加快发展现代职业教育的决定》明确指出，职业教育应该建立健全课程衔接体系，全面实施素质教育，科学合理设置课程，将职业道德、人文素养教育贯穿培养全过程。在SP剧本设计的时候亦应该注意设计一些环节，比如让SP在某个环节表现出一些不适的状况（较长时间的皱眉头、气促、声音嘶哑等），SP在观察到学生的表现，比如学生是否因SP的不舒适而停止追问问题而对患者进行关怀后，对学生提出表扬或提醒，从而从细节上不断培育学生的人文关怀精神，让学生将对患者的人文关怀逐渐形成一个自觉的职业行动习惯及职业行动能力。同时也可以设置一些“状况”去引发学生进行如何关注患者隐私保护的讨论，扮演SP的离退休教师可以参与讨论，运用自身丰富的人生阅历及知识，对同学们进行引导，真正做到将“育人”融合在教学当中。

总之，SP教学对护理专业学生职业能力的提升大有裨益，应该加大这方面的教学改革力度及政策支持，并在实施过程中不断思考其在实际应用中存在的问题，并进行针对性的改革，使之能更好、更深入地应用于护理教育中，从而提升护生的职业素质。

【参考文献】

[1]钟玉杰，王敏，李勤. 从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展[J]. 中华护理杂志，2009（3）

【课题项目】广西高等教育教学改革工程项目（2012JGA392）

【作者简介】刘春斌，男，广西卫生职业技术学院副教授，研究方向：内科学及内科护理学教育。王立民，男，广西卫生职业技术学院副教授，研究方向：诊断学及内科护理学教育。

（责编 丁 梦）