强直性脊柱炎贵在早期诊断

2015-05-30高家骏

家庭医学·下半月 2015年8期

高家骏

临床资料显示，强直性脊柱炎（AS）常伴发关节处病变，侵犯心血管、肺、肾、眼、耳等组织器官，并发多种疾病，甚至出现一些似乎与AS“风马牛不相及”、扑朔迷离的症状，容易导致误诊、误治。其实，AS的诊断并不难，难的是早期诊断。如能早期诊断，合理治疗，AS是可以治愈的疾病；而延误诊治，将使AS成为难以治愈、致残率很高的顽疾。现将患者、读者所关切的AS诊断问题撰成此文，以飨广大患者、读者。

AS是类风湿的中枢型吗

过去认为AS是类风湿性关节炎（RA）的一个特殊类型，即中枢型。现在已经确认AS是一种独立性疾病。AS与RA在地理分布、流行病学、遗传学、免疫学、临床、病理、放射学以及治疗反应等方面均不相同。AS主要侵犯脊柱等中轴关节，HLA-B27（人类白细胞抗原）多为阳性，而类风湿因子（RF）呈阴性。故AS属血清阴性脊柱关节病。

怎样确诊AS

临床上根据患者的病史，并有下列表现时，应考虑炎性脊柱关节病。

①腰背部不适隐匿性出现；

②年龄<40岁；

③相关症状持续3个月以上；

④清晨时僵硬；

⑤活动后症状有所改善；

⑥有上述病史，X线片有骶髂关节炎症征象，即证实为脊柱关节病。

结合以上表现，再进一步排除银屑病、炎性肠病或Reiter综合征关节炎，即可做出原发性AS的诊断，而不要等到脊柱明显强直时才予以明确诊断。

AS检测CRP和ESR有何意义

CRP（C反应蛋白）是一种急性期蛋白，它恰似一名卫士，当机体处于各种急慢性感染等非常时期，它便挺身而出，通过激活人体免疫系统，尽量保护机体免受外来干扰。因此，检测CRP明显增高，是一个明显的炎症指标。

ESR（血沉）在自身免疫疾病的急性活动初期可显著增高，它犹如一面镜子，可直接映射出机体状况是否异常。

研究表明，AS病人凡影像学检查提示异常，则血清CRP、ESR等就会有显著改变。AS患者中X线髋关节受累者，血清CRP、ESR水平显著高于有髋痛症状但X线正常者。后者这两项水平又显著高于无髋关节受累者。

按照影像学反映的关节、腰椎和骶髂关节受累情况及临床表现，可将AS分为静止期、轻微活动期及活动期。研究发现，血清CRP水平在活动期显著高于其他两期，且与CT显示的关节侵蚀、硬化程度及临床表现的下腰背痛、僵硬等呈正相关。随着治疗病情的减轻，CRP水平亦逐渐恢复正常。这表明CRP水平升高提示AS处于活动期。总之，通过对CRP、ESR等炎性指标的测定，不仅有助于诊断和鉴别诊断，同时其变化程度也是反映疾病进展情况及疗效观察的良好指标。

单凭HLA-B27阳性能诊断AS吗

AS患者不论人种和地区都表

现出与人类白细胞抗原关联，即HLA-B27与AS呈强相关，其强度居于与人类白细胞抗原有关联的疾病之首。在AS病人中，HLA-B27阳性率可高达90%～96%。文献报告HLA-B27用于诊断AS，其诊断符合率可高达95%。同样发现，一部分腰腿痛或双侧骶髂关节反复酸痛者，X线检查未见异常，但HLA-B27可出现弱阳性结果，为早期诊断提供依据。

值得注意的是，HLA-B27在我国一般人群阳性率为5%～7%，类风湿患者血清类风湿因子（RF）仅有70%～80%的阳性率，余20%～30%为阴性。所以单凭HLA-B27及RF检查结果，并不足以确定或否定AS的诊断。

因此，一般并不依靠HLA-B27来诊断AS，必须结合其他临床资料，尤其是影像学检查等综合判断分析，才能确保AS诊断的早期性和正确性。

影像学检查是AS诊断的主要依据吗

X线检查对AS的诊断极具重要意义，约98%～100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。

早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节中下部起病，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧，可见斑点状或块状骨质脱钙，关节轮廓模糊，间隙增宽，关节面模糊、毛糙，关节面下有小囊状骨质破坏，以髂骨侧明显；继而侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下可有骨硬化，发生骨性强直。

脊柱病变的X线表现，早期为普遍性骨质疏松，进而椎体呈“方形椎”，晚期呈最具特征的“竹节样脊柱”。髋关节X线改变主要表现为关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨板破坏，股骨头和髋外缘骨赘形成，晚期部分关节呈骨性强直。

AS要与哪些疾病鉴别

很多疾病都可引起慢性下腰部酸痛、僵硬不适，需与早期AS相鉴别。

1.腰椎间盘突出症：其腰痛为活动时加重，休息后可缓解，无胸廓扩张受限现象，血沉正常，X线片无骶髂关节炎症征象。

2.弥漫性特发性骨肥厚症：其脊柱可有前纵韧带钙化、骨化等病理改变，也可出现增生性肌腱端病，因此X线表现难以与中、晚期AS相区别。但前者好发于老年，骶髂关节和骨突关节内无骨性强直表现。

3.类风湿性关节炎（RA）：女性多发，通常侵犯手足小关节，且呈对称性，骶髂关节不受累及。如侵犯脊柱，多只侵犯颈椎，且无椎旁韧带钙

化，可见RA皮下结节，RF常为阳性，HLA-B27多为阴性，X线片显示对称性，侵蚀性关节病变。