降门槛破解医生荒

夏汀

日前，各地接到国家卫计委医师资格考试委员会《关于医师资格考试短线医学专业加试专业内容有关事项的通知》，自2015年起，在医师资格考试中对院前急救和儿科岗位从业人员开展加试相关专业内容的加分考试。今年的加试考将于9月13日17：00-17：30进行。

“这就相当于考试额外加分，也就是降低准入标准。”一位曾在急诊科工作过两年的年轻医生在微信朋友圈里转发了上述通知，附言“呵呵”以示无语。“卫计委如此举措也是让人醉了，不去提高待遇，不去保护医护合法权益，不去想办法留住医护人员，舍本逐末，以后标准只会继续降低。”

医学专业网站“丁香园”发起的调查——你支持用加试的方法缓解院前急救和儿科人员匮乏吗——中，983人参与投票，“不支持”比例高达92.6%。

多名在读医学生向《中国经贸聚焦》表示不愿参加加分考试，“自己的医师证上比别人多几个字，就好像一个耻辱的标志。”更有同学直言“这是在回避待遇和工作环境的问题。”

上海某三甲医院急诊科的张医生向本刊记者表示，“急诊、儿科医生不是当前大多数医学院毕业生的首选志愿，主要有三个原因：工作量大、工作风险大、收入低。”

伤医不断

近日，网传的《急诊科医生的妻子给院长一封信》引起众多急诊医生的共鸣：“我认为急诊科太忙了，忙到没有人性。全年10天假期，每个人都是超量工作，一天的工作时间大大超过8小时。下了夜班，居然还要接着上，虽然是所谓的待命班，但是大部分时候都忙得要死。”

一个工作日的晚上9点，张医生所在的急诊大楼灯火通明。“天气一热，急诊就医的人就多起来了，一个晚上看100个病号都是正常的。”张医生告诉记者，盛夏时节，呼吸道感染、肠胃炎病人络绎不绝。

张医生说，他早已习惯了加班模式，病人数量的增多使得医生们连水都喝不上一口，“加班不算什么，有些同事生病了也硬撑着坚守在岗位上。”

儿科急诊室内同样人满为患，小孩有的哭闹、有的昏睡，家长的脸上写满了疲惫与焦躁不安，“大多数是普通感冒发烧，还有一些是白天看过病，选择晚上来复诊或者挂水的。”

然而，张医生的疲惫不止来自源源不断的病患，还来自不停地与患者解释。“这种情况在儿科更严重，小孩子发高烧，家长就特别紧张，跟他们说要测体温、一个个排队看病，有的就跳脚了。”

本刊记者梳理今年发生的伤医事件发现，急诊科室成头号危险科室。在这些冲突中，与以往印象不同，发生医疗事故并不是主要原因，一些患者往往因不满治疗效果而迁怒医生。

“忙、累、风险大，这些我都认了，但是在工作中，得不到患者的认同，甚至被患者砍杀，这对我的心理造成很大的负面影响。”上述年轻医生向记者表示。

何谓急诊

记者观察发现，约半数的急诊病人病情其實并不急，甚至还有白领因为白天忙于工作，晚上挂急诊号只是为了配药。

上述年轻医生向记者吐槽：“急不急，不是医生判断的，而是病人根据自己的感觉主观判断的。比如有人觉得眼睛痛得要瞎掉了，但可能只是普通的炎症。”

前不久，艺人韩雪在微博上质疑急诊医生“不负责任”，引起轩然大波。韩雪称由于在水下拍戏而导致眼睛过敏，挂急诊就医时被问“为什么不看门诊”，终被医生不耐烦的态度惹恼爆粗。

张医生解释，急诊是专门为各种急症、危症、重症病人而设置的，担负的是处理紧急情况下的医疗救助。目前医院对急诊和门诊没有特别严格的划分，“现状则是患者多、医生稀缺，如果不是很紧急的病，建议患者选择白天就诊更为妥当。很多疾病不是急诊可以治疗的，急诊的很多治疗都是对症治疗而不是针对病因的治疗，为了更好地治愈疾病应该去门诊治疗。”

“从韩雪的描述来看，那位医生肯定有不对的地方，作为医生有义务向患者解释病情。但是韩雪也的确挂错号了，应该去看门诊。”张医生向记者解释，她提到“白天在工作，只能这时来看急诊”，就是说还不影响她工作。

上述年轻医生表示：“急诊也是要排队的，而且有些比门诊量还大，有时候去门诊挂普通号却可以马上看到病了。这也是因为国内急诊号实在太好挂了，急诊的唯一指征就是患者自己觉得自己的病很急，而缺乏有效的分诊，医院又有规定不得拒诊，这才是更是需要考虑解决的问题。”

分级诊疗有多远

分级诊疗制度在国内推行遇到的困境是显而易见的。

公立医院作为政府非全额拨款单位，必须要考虑运营成本，所以医院希望患者越多越好，而技术高明的医生团队确实能让医院经营进入良性循环。久而久之，人才技术高度集中在大医院。

与此同时，患者往往因为名声大而选择大医院，一号难求，“专家仿佛永远有看不完的病人，我甚至见过有的患者排两天队挂号，就为了请业内专家做一个刚从医学院毕业的学生都能顺利完成的检查。这是资源浪费。”张医生说道。

目前中国的医学教育制度有3年制中专（医士），4年制大专（医高专），5年制本科，7年制硕士和8年制博士。越是基层，医生学制越短，很难获得病人的信赖。以上海为例，2003年社区首诊率为35%，2013年该数字为40%，10年时间仅增长了5%。

“说实话，除了老百信盲目相信大医院，分级诊疗制度施行难还有个重要原因，下级医院经常推脱责任。举个例子，有发热或者腹痛腹泻患者，社区医院急诊查血常规WBC（白细胞计数）12×109/L（正常上限10×109/L），没任何处理就送我这里，说是‘血象太高，他们小医院不敢看；有胸闷心慌的病人来就诊，说是附近一家二级医院看不了，‘那边急诊没有心电图机，总而言之三甲有能耐。”

有在读医学生向记者表示羡慕欧美的医生，“在那些国家看病也不是今天想看明天就能去大医院找个教授看病的，要提前预约。”

张医生认为，像培养消费习惯一样，建立分级医疗需要一个过程。预约挂号是第一步，让患者习惯预约制度，目前基本已经实现，然后应该开放私人资本运营医院，医生自由执业，让私立医院分流部分经济能力强不愿等待的患者。公立医疗要通过报销比例的经济杠杆调节就医层级，或建立医生推荐转诊制度。“到那个时候，急诊才是真的急诊。”

儿科人才短缺

与急诊科一样，儿科医生短缺是不争的事实。

据新华网报道，2012年中国平均每千个儿童只有0.43位兒科医师为他们治疗，而美国平均每千名儿童则拥有1.46位儿科医师。若以此标准衡量，中国儿科医师的短缺数至少达到20万人。近15年里，全国儿科医生仅增加了5000人。

张医生表示，从医疗角度来看，儿童身体发育尚不成熟，易患疾病且病情变化快，又不会用语言准确表达病情，因而存在较高的医疗风险，医疗纠纷时有发生。

高风险并没有带来高收入。医生的收入一般由基本工资、亿元奖金、科室奖金、药企财务支持、教学及科研收入等组成。广州市2012年劳动力市场工资指导价位中，西医医师平均年工资57499元，在479个工种中排名第216名，即便是高位数（即行业内收入前25%）排名中，西医医师仅位列257名，年收入91493元。

丁香园2013年度医生薪酬情况调查报告显示，2012-2013年度，中国医生平均年收入67516元，其中心胸外科以73851元高居榜首，紧随其后是神经科和老年病科，儿科则以66403元排名中后段。

“儿科的用药量按公斤体重来计算。可以想见，儿童用药量必然比成人少得多。医院都是按收入减去成本，算科室的营利，然后再按一定比例给医生发奖金，儿科永远落后于任何成人科室。同等资历比，我们比拍X光照片的收入都要低。”一位儿科医生向媒体透露。

累、风险高、收入低，许多儿科医生选择离开，甚至转行。复旦大学附属儿科医院副院长郑珊曾说，几乎每个月都要讨论儿科医生提出的辞职申请，其他科室不可能有这么高的流失率。

“一个医学院毕业生成长为能够独当一面的儿科医生，至少需要10年。目前全国性的儿科医生的短缺可能还会持续一段时间，不太可能很快就得到解决。”他说。

加分不如加薪

卫计委下发《通知》的用意是“缓解院前急救和儿科岗位专业人员匮乏”，然而，不少人持有怀疑态度：降分录取真的是长久良策，治本之道吗？

上述年轻医生说：“儿科缺人已多年，正常人的解决思路无非是提高待遇吸引人才。儿科诊断需要特别高的水平与耐心细心，那么提高诊金行不行？院前急诊累，既然基层有基层补贴，那么给院前急诊发补贴行不行？这两个科室医患矛盾比较突出，那么给它们建立职业风险基金行不行？评优、评先、评职称、排队入编，优先考虑这两个科室行不行？”

“但讨论了这么久，解决方案居然是降低医师执业门槛，也就是说，本来无法通过全国统一考试的差生，可以通过加试的分数取得执照。这无疑是在对外公告，这两科的都是差等医生。”

张医生认为，“这对病人、医生，甚至整个行业都有不良影响。”这对院前急救和儿科的学生也是一种打击，会有一种“二等医生”的想法。而且，这会不会导致儿科医生的专业技能和质量无法保证，从而加剧医患关系紧张的态势？

“降低职业门槛的做法舍本逐末。”中国社会科学院公共政策研究中心研究助理朱凤梅著文称，但通过单独提高医疗服务价格来提高儿科医生的待遇也行不通，根本性出路是改变现行医疗卫生行业人事管制制度。

朱凤梅认为，让医生的价值回归，改变现行的体制是根本出路。“让医疗体制回归正常的供求关系，利用市场的淘汰机制，提高医生的主动性和积极性，并最终达到一种供需的动态均衡。这也是政府长期该努力的方向。”