英国全民健康服务体系的监管体制及其启示

梅丽萍

(北京青年政治学院 北京 100102 )

英国全民健康服务体系的监管体制及其启示

梅丽萍

(北京青年政治学院 北京 100102 )

英国全民健康服务体系的监管采用国际主流的独立监管模式，主要由三个独立机构依据稳定透明的规则对医疗服务的提供者和购买者进行直接监管；监管的主要内容包括准入监管、价格监管、竞争行为监管和质量监管等；监管的结果是促进医疗服务提供者提供经济的、有效率的和有效的服务，同时维护患者的权益。英国全民健康服务体系的监管体制对中国基本医疗保险监管具有重要的启示意义。

全民健康服务体系；NHS监管；医疗保险监管

英国作为一个成熟的监管型国家，其全民健康服务体系（national health services，NHS）的监管体制也比较成熟和完善，通过对NHS的监管者、监管内容和监管措施等三个方面的详细介绍，或可体现公共医疗保险监管的共性和特点，并对完善我国基本医疗保险监管机制提供借鉴。

1 英国全民健康服务体系的监管框架

英国全民健康服务体系的监管模式属于世界主流的“独立监管”模式，有学者称之为“政府内监管”,通常是由独立于政府部门的组织或机构对政府部门进行监管。[1]NHS目前的监管框架是通过2012年的《健康和社会照顾法》建立的，在此框架下，监管者主要是一些与卫生部一起工作的独立机构，主要有三个：NHS委托定制委员会（NHS CB）、照护品质委员会（CQC）和督察者（Monitor）。它们依据稳定的、透明的规则对NHS服务的提供者和购买者进行直接监管。如图1所示。新的监管体系具有四大特点：一是清楚地聚焦于保护和促进病人利益；二是对各类服务提供者应用一个全面的监管体系；三是使现有的监管结构更合理并减少重复；四是在照护品质委员会、监督者和NHS委托定制委员会之间创造合作。健康国务秘书监督整个监管体系并对议会负责，保护患者和纳税人利益，促进全面的有价值的医疗服务递送。

2 NHS主要监管者及其监管内容和手段

NHS有三个主要的监管者，即NHS CB、CQC和Monitor。

图1 2012年《健康和社会照顾法》建立的对医疗服务提供者监管的框架

图2 Monitor作为部门监管者的核心职能

NHS CB是由2012年的《健康和社会照顾法》建立的一个法定的独立机构，它是一个精干的专家组织，不从事日常的政治干预，而以一种委托定制的方式工作，其主要任务是提高NHS服务递送效果的同时使NHS免于政治上的微观管理。其监管内容主要有五个方面：一是对质量改进的委托定制提供国家层面的领导；二是促进和扩展公众和患者参与和选择；三是确保全科医生（GP）联盟的发展；四是委托定制那些不能被GP联盟单独委托定制的服务；五是负责并配置NHS资源。

CQC作为健康和社会照护领域的质量监管者，负责监管所有公共和私人医疗服务提供者的医疗质量。CQC的主要监管手段有两个：一是许可监管，二是检查。它和Monitor一起执行一个联合的许可证，其中，CQC负责管理违背基本安全和质量要求的提供者的许可。首先医疗服务提供者需要在CQC处登记，通过登记确保医疗服务提供者满足基本的治疗和安全标准，当提供者的服务不满足CQC所设定的基本质量和安全水平时，CQC将对其采取强制行动，包括罚款和暂停服务。因此CQC需要对违反基本安全和质量要求的提供者进行检查，CQC具有独立的权力检查服务提供者并采取行动确保患者安全。检查通常是在接到对某一服务提供者的服务反馈或投诉的信息时进行，信息来源渠道包括患者、健康护卫、GP联盟和NHS CB。

Monitor之前是作为NHS基金会信托的独立监管者，但《健康和社会照顾法》极大地扩展了其监管职能，将它发展成一个独立的部门监管者，正是这一变化使得NHS的监管体系更独立也更完整。作为部门监管者，monitor的主要任务是通过促进医疗服务提供者提供经济的、有效率的和有效的健康服务来保护和促进患者的利益，同时维持和提高医疗质量。它有五个核心职能：一是批准NHS服务的提供者以及与CQC联合执行一个许可证制度；二是与NHS CB一起合作监管NHS服务的价格；三是促进为患者提供整合的服务；四是保护患者选择权和处理违背患者利益的反竞争的行为；五是必要时和委托定制理事合作以确保服务的连续性。如图2所示。Monitor采用“回应型监管”方式，根据不同的环境或情境设定不同的监管方式和水平，决定它所认为的对每一个提供者而言必要和合适的监管。

除了上述三个主要监管者，还有两个机构也起着一定的监管作用，并且都以保护患者利益为目的。一个是国家临床卓越研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE），主要负责提供关于药品和治疗成本有效性的建议。另一个是英格兰健康护卫（HealthWatch England），它是在CQC里面的一个独立的代表患者和公众的机构，代表患者向NHS CB、Montior、CQC以及国务秘书提供建议，也为本地的健康护卫以及本地当局提供建议和支持。

3 三点启示

从上述对NHS监管体制的描述可以看出，NHS的监管首先遵循了监管这种治理模式的一般特点，即由专业的独立监管机构按照公开、透明、专业、问责的方式实施监管，同时在具体的监管内容和监管手段上，充分考虑到医疗行业的专业性和复杂性，以一种事半功倍的方式达到了监管的目的。这对完善我国基本医疗保险监管体制具有重要的借鉴和启示意义。

第一，由独立的机构作为监管者是监管最基本和最普遍的特点，公共医疗保险领域的监管也不应例外。从这个基本特点出发，我国基本医疗保险监管实践中，将医疗保险经办机构作为实际的监管者的做法就显得不太合适，医保经办机构的非独立性将导致医疗保险监管陷入“管办不分”的行政管理之窠臼，同时又因为经办机构的身份不明使这种管办不分的合法性受到质疑。

第二，医疗保险监管要以正确的结果为导向进行符合目的性的监管。医疗行业高度的专业性决定了任何外部监管者都难以控制医疗行为，聪明的监管者应该以结果为导向，借助专业人员自身的力量实现监管的目的。这正是NHS监管策略的核心所在。NHS监管的结果是要促进经济的、有效率的和有效的医疗保健服务，即促进患者的利益维护和提高质量，这个结果不是通过对医疗服务提供者的行为进行逐个、严格地检查和控制达到的，而是通过促进提供整合服务、监管费用和价格、促进竞争等方式达成的。例如，监管费用和价格的关键在于确定合适的支付方式，合适的支付方式是对医院和医生最重要的激励手段。为NHS提供服务的全科医生之所以会普遍地站在病人的角度维护病人的健康并约束自己的医疗行为，并不是因为他们都是圣人，而是因为有合适的支付方式提供的经济激励，使得他们能够通过利他和自我克制来达到自利的目的。又如，促进医疗服务提供者之间的竞争也是一种重要的激励手段，竞争的格局自然会对医疗服务提供者产生有效的约束，事实证明不能被竞争力量所约束的有害行为是非常有限的，而且竞争会最终形成一种行业的医疗质量保障和费用标准控制，对监管者而言，这是又一个借力达到监管目的的手段。

第三，医疗保险监管要重视监管医疗质量，而不能仅仅关注医疗欺诈、滥用和浪费。医疗质量是NHS监管的一个重要内容，其三个主要监管者都聚焦于医疗质量并形成了较完善的医疗质量监管机制。NHS也关注医疗欺诈、滥用和浪费（我们称之为“骗保”行为），并且建立了一整套反欺诈机制，但反欺诈并非是NHS监管的主要内容，这或许是我国基本医疗保险监管和NHS监管的本质区别。医疗欺诈、滥用和浪费是一个世界性的问题，任何公共医疗保险制度都会不同程度地存在这一现象。因此，任何国家的医疗保险监管体制都需要关注医疗欺诈、滥用和浪费，但是，任何一种医疗保险监管体制都不应该将其作为主要的甚至是唯一的监管内容而忽视对医疗质量的监管，因为只有对医疗质量的监管才是医疗保险监管最重要的合法性基础。

[1]Christopher Hood;Colin Scott;Oliver James;George Jones and Tony Travers.Regulation Inside Government: Waste-Watchers, Quality Police, and Sleaze-Busters .Oxford: Oxford University Press, 1999.

[2]Department of Health. Sector regulation: a short guide to the Health and Social Care Bill. (2012-02-23)[2015-04-08]http://www.dh.gov. uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/ PublicationsPolicyAndGuidance/DH_132828

（本栏目责任编辑：许飞琼）

The Regulation Mechanism in the National Health Services System of British and the Enlightenments

Mei Liping (Social Work Department, Beijing Youth Politics College, Beijing, 100102)

The Regulation system of British National Health Services(NHS) takes the mainstream model of ‘independent regulation’, in which three independent institutions mainly regulate the NHS providers and buyers based on stable and transparent rules. The main contents of regulation include admission, price, competition, quality and so on. The aims of the regulation are to promote economy, ef fi ciency and effectiveness in medical services, and to maintain and improve the medical service quality on behalf of the interests of the patients. They are of practical importance for the regulation of basic health insurance system in China.

national health services, NHS regulation, health insurance regulation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.21

2015-06-13

梅丽萍，博士，北京青年政治学院讲师，主要研究方向：社会保障、医疗保险、养老保险。