实施按病种付费的问题与建议

张明敏

（芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

实施按病种付费的问题与建议

张明敏

（芜湖市第二人民医院 芜湖 241000）

开展按病种付费有利于医疗机构建立成本约束机制，规范临床诊疗行为，从而达到控制不合理医药费用增长、减轻患者医疗经济负担的目的，但医院在按病种付费执行中存在很多问题。本文通过对某院2013年实施情况分析，从而为医院按病种付费管理提供建议。

按病种付费；实施；问题

为建立和完善多元化的医保费用结算体系，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理收费，提高医保基金的使用效率，芜湖市于2011年7月启动了城镇职工医保和新农合按病种付费试点工作。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

利用H I S软件（Hospital Information System，医院信息系统），提取该院2013年1-12月实施按病种付费方式的数据报表，及同期按项目付费方式报表。

1.2 研究方法

运用Excel2010对患者按病种付费实施的情况、次均费用、盈利和亏损、医疗质量等指标进行分析。

2 研究结果

2.1 实施情况

依照规定，职工医保目前应按病种付费的病种数量为70个，新农合为34个。2013年实际执行的职工医保数量为26个，新农合17个，其中新农合中慢性肾衰血液透析的病种只限于尿毒症病人在门诊进行血液透析，住院则按照新农合普通患者住院予以报销。虽然新农合的实际执行率较职工医保高，但也仅为50.00%（见表1）。

2.2 住院情况

2013 年接收新农合按病种付费住院患者253人，职工医保按病种付费住院患者217人，分别占住院总人次的0.44%和0.37%（见表2）。

2.3 总费用情况

2013 年新农合和职工医保按病种付费的总费用为2,230,184.80元、2,343,309.50元，实际报销比例分别为69.64%和71.67%（见表3）。

2.4 实施病种付费后盈利和亏损

2.4.1 例数情况

同职工医保相比，2013年新农合按病种付费住院患者盈利和亏损例数每月均较平稳，变化幅度较小，且盈利总例数高于亏损总例数。而职工医保亏损例数较盈利多，且从9月份开始，职工医保亏损例数明显增加，主要原因为市医保中心设定了职工医保按病种付费实施例数不得低于总住院患者人次数2%的年度考核指标，因前8个月执行力度较小，因此需在后4个月内“加大执行力度”尽量完成考核指标。如工作中有些本该执行按病种付费结算的病人，出院时由于费用过高，医院可能会将符合按病种费用结算的第一诊断修改为第二诊断，同时把不符合按病种费用结算的第二或第三诊断调整为第一诊断，避免费用亏损和政策处罚。

表1 按病种付费实施病种数量

表2 按病种付费住院人次

表3 按病种付费实施费用总体情况

表4 按病种付费医疗质量情况

2.4.2 2013年具体实施费用

新农合共有10个亏损病种和6个盈利病种（糖尿病、冠心病、上消化道出血、自发性气胸、急性闭角型青光眼、急性肾盂肾炎），总计亏损费用195,452.99元，盈利费用116,670.61元。其中，糖尿病NOS和冠心病为医院带来的总收益最多，而恶性肿瘤类疾病，如胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤和食管恶性肿瘤等，为医院带来的总损失最大。主要原因是对按病种付费的临床路径研究有限，导致医生缺乏参照标准，无法准确把握相应病种的治疗费用，同时医院对于执行按病种付费产生的盈亏尚无实际奖惩措施，使得医生不会刻意控制总费用。

职工医保仅有3个盈利病种，亏损病种则达到23个，占实际实施病种数量的88.46%。总计亏损费用894,040.00元，盈利费用5030.50元。其中亏损费用较多的病种主要包括胆石症、结肠癌和甲状腺腺瘤，而结肠癌的人均亏损金额最高（24672.40元/人次）。相较于新农合按病种付费情况，职工医保按病种付费为医院带来的损失更大，这与职工医保年底不顾费用多少，急于完成医保年度考核指标有关。

2.5 实施病种医疗质量情况

职工医保和新农合实施按病种付费的住院病人次均费用也较实行按项目付费的普通住院病人高，但是平均住院日和药占比情况却较普通住院病人低（见表4）。

3 讨论

3.1 病种制定缺乏实地调研导致落实率低

目前芜湖市实行的按病种付费试点病种名称、数量及相关标准均由安徽省卫计委和人社部门制定，但由于地方疾病和治疗手段差异性的存在，如新农合按病种付费病种目录内的二尖瓣病NOS、颅内动脉瘤等疾病，职工医保按病种付费病种目录内的喉癌、神经鞘瘤等疾病，目前都尚未发现患者。部分病种的结算费用标准较低（如职工医保慢性阑尾炎按病种付费定额标准是4300元/人次，但是实际发生的次均住院费用是7340.03元/人次，多出的费用将由医院支付）导致医院对按病种付费的落实率不高。2013年该院职工医保和新农合按实际病种执行率均较小，分别仅占其住院总人数的0.08%和2.00%。

3.2 医院在实际执行操作中存在错位

目前芜湖市实行的新农合按病种付费管理制度为“倒扣分”，即卫计委或县农合管理机构，在审核新农合患者费用时，如发现本该执行按病种付费的病例未执行的，则对该医院进行相应的考核扣分和费用扣除处罚。职工医保则是医疗机构每年需完成既定指标，因此，本该由医生负责审核和执行的工作被转移到医院出院结账窗口，由结账窗口的工作人员对参保患者的诊断及相关费用进行审核，从而决定要不要执行按病种付费。

3.3 存在高额费用规避现象

医疗保险支付制度改革对费用控制具有正向作用，但仍有局限性。虽然病种付费在国内外的实践中证实能够有效降低医疗费用，但也可能发生人为的诊断升级和分解住院现象，且管理成本较高。部分医院为了维护自身利益，出现患者费用较高但符合按病种付费结算的情况后，个别医生会冒风险对患者的诊治信息作出调整，以规避可能面临的费用损失。

3.4 临床路径推广与推行按病种付费存在脱节

临床路径管理是规范诊疗行为、强化质量管理、提高卫生资源利用率的有效途径，也是制定按病种付费标准和实施结算的重要指南。但在临床实际工作中，开展临床路径探索多从临床科室自身医疗技术水平和现实需要出发，并未将多数应按病种付费的病种纳入研究范围。因此，虽然临床路径管理的目的很好，但在推行按病种付费实践中的积极作用并不明显。

3.5 医疗费用控制成效不明显

按病种付费制度实行“打包”付费，有利于激励医院为获得利润而主动降低成本，努力缩短平均住院日和降低平均住院费用，提高卫生资源的使用效率，同时有效降低医疗费用的增长速度，减轻患者的医疗费用负担。但在实际情况中，2013年实施按病种付费的职工医保和新农合患者次均住院费用水平，均较普通住院病人高。

4 改进建议

4.1 科学制定病种范围

病种选择是按病种付费需要解决的首要问题。目前实施按病种付费的地区将多发、常见的住院疾病作为病种选择的主要依据，但在实际操作中执行率并不高。因此，建议病种选择应遵循以下原则：一是选择费用较高、病例较多，并且其他并发症、合并症较少的单纯性疾病；二是有比较明确的诊疗规范和治愈标准；三是测算该病种临床路径需要提供的固定成本和不同服务量条件下的变动成本总额，要易于核算。在此基础上，结合物价水平上涨、新技术新设备使用等因素，合理确定对该病种临床路径的支付额度，同时，还应允许给予下级地区一定的修改权限，使其结合本地居民健康水平现状，调整可以报销的按病种付费疾病范围。

4.2 合理制定支付标准

确定支付标准是按病种付费成败的关键。尽管按病种付费能够确实有效地减少医疗资源的浪费，但也存在部分问题，比如部分疾病的定价不符合实际医疗成本。医疗卫生事业的设立目标是治病救人，但医院及医务人员自身也面临着生存和发展的现实问题，因此要在充分保证医疗质量和安全的前提下，努力降低医疗资源消耗，确定符合病种治疗实际，并与当地消费水平相适应的按病种付费支付标准。

4.3 将临床路径与按病种付费相结合

按病种付费是一种医疗费用支付方式，而临床路径是实施管理式照顾的具体工作方法。要在按病种付费中实施临床路径需要的条件有：选定合适的病种施行按病种付费制度；选择合理的临床路径；制定完善的按病种付费方式的管理体制。医院有必要成立专家组，参照卫计部门颁布的临床路径管理规范，结合本地、本医院临床实际，制定本地区按病种付费范围内各病种的临床路径，确定检查、治疗、用药等诊疗方案，细化至每一个药品名称、诊疗方法、诊疗项目等环节，在保证医疗服务质量的同时，合理控制医疗费用。

4.4 加强临床实施工作监管

建立临床诊疗规范执行的监督与审查机制，通过了解患者满意度、检查15日内重复入院率等方式，及时掌握医院在实施按病种支付后医疗质量的变化情况。医院应加强对按病种付费的管理考核工作，积极引导临床医生按照诊疗规范，因病施治、合理检查、合理治疗，杜绝违规行为。同时，医保部门也需加强对医院的监管，在医疗服务供给过剩和支付标准确定的前提下，利用市场手段调节医疗服务的供给，调整医院收费标准，影响医疗资源的使用模式，形成对参保人员、医保管理机构和医疗服务提供机构均有约束力的机制。

[1]王玉峰,陈珊,刘小茹.新农合按病种付费仍需磨刀[J].中国医院院长,2014(4):61-63.

[2]耿鸿武.临床路径助推按病种付费制度实施[N].中国医药导报,2011-12-16.

[3]田粮祯.制约按病种付费有效实施的影响因素分析[J].法制与社会,2010(13):71-72.

[4]张寒冰,张晓.临床路径在按病种付费中应用[J].中国公共卫生,2007(5):605-606.

（本栏目责任编辑：王 素）

The Problems of Diseases Related to Groups in Hospitals and the Recommendations

Zhang Mingmin (Wuhu People’s Second Hospital, Wuhu, 241000)

The development of Diseases Related to Groups (DRGs) is in favor of medical institutions to establish cost control mechanism, to standardize clinical behavior, then to control unreasonable increase of medical cost, and to reduce the patients’ economic burden. However, there are problems in carrying out DRGs in hospitals. Based on the analysis of the operation situation of DRGs in our hospital, some suggested has been put forward to improve DRGs in hospitals.

Diseases Related to Groups , implementation, problem

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.14

2014-7-4

张明敏，芜湖市第二人民医院医疗保险办公室医保专管员，主要研究方向：医院管理和医疗保险。