江苏省规范异地就医管理的做法及启示

胡大洋

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210000）

江苏省规范异地就医管理的做法及启示

胡大洋

（江苏省人力资源和社会保障厅 南京 210000）

异地就医群体不断扩大以及新情况新问题不断出现，对实施有效管理提出了新要求。本文从明确工作职责、规范结算平台、规范报销流程、加强费用稽核、加大政策宣传等方面，介绍了江苏省规范异地就医管理的做法和体会。

异地就医；管理；江苏省

1 异地就医进程

江苏省自2009年开展异地就医试点，确立了以推进市级统筹实现市内异地联网结算、健全信息系统实现全省多市异地联网结算以及通过与北京、上海等地建立联系，实现与多省市之间异地就医联网结算的三步走战略。5年以来，13个省辖市严格执行政策要求，协调推进，至今已取得阶段性进展，于2013年底实现所有省辖市联网结算，实时刷卡结算人数、结算费用金额、异地就医人员满意度逐步攀升。

2014 年上半年，共有10200名异地就医人员通过省医疗保险异地就医管理平台（以下简称“省平台”）实时刷卡结算医疗费用，较上年全年增加2937人，异地就医实时刷卡结算30188人次；省平台实时刷卡结算医疗费用3528万元，比上年全年总费用增加356万元，其中政策内个人现金支付882万元，较上年下降248万元；各地医保基金支付2646万元，较上年增加604万元。住院费用占联网结算总费用的87.5%，住院次均费用政策范围内医保基金支付比为82.46%，实际支付比为76.35%。以上数据说明异地就医联网结算不仅方便群众就医，也进一步减轻了就医人员经济负担。

2 实施有效管理的必要性

2.1 政策实施的关键在管理

医保出路在改革、根本在制度、关键在管理，将管理推向与改革和制度同样重要的地位，促进医保管理走上规范、科学、精细的轨道，使全民医保制度得以有序运行。但当前来看，医保管理理念、方式、手段和效率等还存在许多不足，并未满足全民医保良好治理的需要。

2.2 有序管理是有序就医的前提

异地就医联网结算理论上对广大患者来说是个利好消息，但对参保地和就医地医疗资源集中程度差异较大的患者来讲，前往医疗资源优质集中、人口密度高的城市和医院就诊并不十分方便，因为当地医院本身承担着本地居民的就医需求，外地患者前来就诊将增加医院的服务压力、延长就诊排队时间、降低就诊质量。因此允许异地人员不加管理地自由流动就医，无疑会给本地患者和异地就医患者都带来不便，导致原本已较为严重的无序就医现象加剧，使真正需要治疗的病人更难就医。“无规矩不成方圆”，发挥“规矩”的管理作用，才是实现异地有序就医的良策。

2.3 医保数据库不统一影响就医公平性

各统筹区医保信息系统均为自行建设，将门慢、门特和门统的结报待遇写入系统的结算率高，未写入系统的费用仍需回参保地报销，结算率低。同时，各市三个目录库与省库对照程度不一，对照程度高的结算率高。

2.4 异地就医监管乏力

患者异地消费医疗资源，由参保地医保基金买单，中间缺少付费方对诊疗环节的监督，个别参保人钻医疗费用异地现金结算的空子骗保诈保，甚至与一些医疗机构协同骗保，参保地医保基金流失，影响基金安全，异地就医成为欺诈骗保的频发地，不足2%的异地就医人次滋生30%以上的欺诈骗保案件，关键在于缺失有效的监督管理手段。

3 规范异地就医管理的经验做法

“三分政策，七分管理”，要适应人口流动规模大、异地就医行为多、即时结算呼声高、监管风险大的新常态，必须充分利用现代化信息技术，改变不适应的管理模式，优化服务流程。江苏省异地就医管理工作即是顺应新形势，加快信息系统建设，依靠逐步实现的市级统筹，推广应用“社会保障卡”，实现辖区内异地就医相关政策待遇一致、经办服务一致、就医结算一致、医疗信息互为确认的管理模式。

3.1 增设省级服务机构，建立省级管理平台

省级人社部门及经办机构负责统一组织协调，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理等工作；省医保中心增设省级异地就医服务机构，负责全省异地就医联网结算业务的协调和服务管理工作；在省中心建立省平台，为省内异地就医管理服务和费用结算提供技术支撑，保证省内异地就医联网结算信息无障碍交换。

各省辖市人社部门的经办机构和信息化综合管理机构加强协作，在与省平台联网结算基础上，确保异地就医联网结算转出和转入双向贯通，住院和门诊联网结算同步实现；争取市级财政支持，建立市级异地就医周转金制度，解决医疗费用结算资金垫付问题；负责协调辖区内的省内异地就医联网结算管理服务工作及所辖区县经办机构异地医疗费用的清算管理。

3.2 规范内部结算平台，统一结算标准

本着整体规划、分类管理、分步推进的原则，不改变现有经办管理体制前提下，以提高计算机处理技术能力为切入点。2009年，省医保中心《关于做好异地就医省内联网结算项目实施工作的通知》，规定各地医保经办部门按照省医保中心联网的业务和技术标准建立系统，规范异地就医数据库系统，统一全省指标体系，方便数据上传、录入、统计、报销和结算。省平台支持医保经办机构操作和访问，支持异地就医参保患者信息交换，实现对异地费用网上稽核监控。

3.3 规范报销流程，加强费用稽核

各市根据自身情况，按照协议管理模式，优选异地就医定点医疗机构。目前，全省共有282家医院开通异地就医实时联网结算业务，其中三级74家，二级95家，一级82家，未定级（多数为街道社区卫生服务中心）31家。在确保辖区内定点医疗机构正常联网结算的情况下，按计划、分层次、有步骤地逐步扩大异地就医联网结算定点医疗机构，最大限度方便异地安置人员异地就诊。同时充分发挥省平台效率，规定就医地医院及时将异地就医人员就诊明细上传，采取医疗机构和医保部门对异地就医的医疗信息互为确认的管理模式，再按参保地政策结算费用。

此外，建立异地就医费用稽核管理制度，就医地经办机构负责对异地就医人员的就医行为和医疗机构的医疗行为进行稽核监管，纳入协议管理内容，评价结果记入医疗机构绩效考核结果。

3.4 引导患者有序就医，加大政策宣传

异地就医管理的目的是为百姓就医带来方便，但不是“方便最大化”，“方便最大化”的直接结果是断送方便，最终结果将断送制度的可持续。异地就医要克服随意性，通过制定政策引导参保人理性就医。各地在转外住院起付线及结报比例，政策范围内基金结付率要低于全省职工医保住院医疗待遇标准约2个百分点的规定，能一定程度上约束参保人不随便异地就医，尽量根据就近原则就医，合理降低异地就医工作量和管理难度，同时也能减少过度医疗行为。加大异地就医政策宣传工作，提高异地政策知晓率，有助于参保人员按政策规定去就医，确保就医患者医疗费用能报销，也能在报销政策范围内尽量减轻其经济负担。

4 几点启示

4.1 从“管制”转变为“共治”

医疗保险实现全员覆盖，参保群体庞大，医疗机构众多，医保部门的管理思路也要适应新形势，从单一管理主体的“管制”转变为多元主体的“共治”，依靠机制、法律、科技等现代化治理手段，提升管理绩效。

转变思维，一是树立统筹的思维，异地就医是一个系统问题，涉及到现行制度的参保政策、待遇政策、基金管理及经办服务等多个层面，需要统筹安排、通力合作；二是树立协调的思维，转变“长官命令式”做法，医保、参保人、医疗服务提供方、委托经办者等不同行为主体间形成一种有机合作关系，让更多行为主体以“管理者”的身份出现，关心基金绩效，承担公共责任。三是树立绩效评价思维，以社会绩效而非工作绩效去评估，即异地就医政策是否有成效不仅仅要统计就医人次、结算人次、报销费用，还要从参保人的角度看异地就医是否更加便捷、有序、合理，从医院的角度看联网结算是否规范、顺畅、可操作。

4.2 管理手段精细化、统一化

经验表明，精细化、统一化的管理模式和管理手段，规范异地就医全部流程，能加快异地就医政策推进步伐，尽早实现省内异地就医完全互通，并保证异地就医秩序。

4.3 加强异地就医监管力度

在异地就医问题上，监管缺失是目前的要害所在，是迫切需要解决的急事、难事和要事。有些地方开展的协作，实际上仅仅是结算协作而非监管协作，结算也是照单付款，并非讲成本、讲绩效、讲考核基础上的结算。但此问题又难以解决——监管需要人力、经费等成本的投入，非双方的经办机构力所能及，亟待从政策、机制上加强顶层设计。

4.4 继续提升统筹层次

目前本省已实现省辖市、部分区县异地就医联网结算，但统筹层次并未完全提升至市级统筹，这直接关系到其它市县异地就医联网结算的进程以及千千万万老百姓就医公平性问题，所以，继续加快统筹层次的提升仍是医保工作的重点之一。需要注意的是，尽管提升统筹层次是减少异地就医行为的有效途径之一，但如果仅仅提高基金统筹与层次，统一缴费标准和报销，而忽视就医管理、医疗资源配置等配套措施，参保患者出于投奔大医院、名医生的就医心理，集中到具有医疗优势的市级医院就医，届时大医院就医将更难，基层医院包括县级中心医院就医人数将减少，反而会加剧“看病难”。

[1]江苏省医疗保险基金管理中心关于2014年上半年全省异地就医联网结算运行情况的通报. (苏医管函[2014]31号)[Z].2014.

[2]关于做好异地就医省内联网结算项目实施工作的通知. (苏劳社医管函[2009]6号)[Z].2009.

[3]关于印发江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）的通知(苏医管[2009]13号)[Z].2009.

[4]江苏省人力资源和社会保障厅文件.印发关于推进全省异地就医结算管理服务工作解决方案的通知(苏人社发[2012]344号)[Z].2012.

（本栏目责任编辑：皮 实）

The Practice and Enlightenments for the Management of Remote Medical Treatment in Jiangsu Province

Hu Dayang (Jiangsu Human Resources and Social Security Department, Nanjing, 210000)

Remote medical treatment insurance develops steadily in Jiangsu province, and the quantities of beneficiaries keep rising which call out the necessity of effective management. This paper introduced our enlightenments and the methods to manage remote medical treatment insurance in the following aspects, i.e., clearly de fi ne department responsibility, standardize settlement platform and reimbursement process, intensify expenses audit and expand policy publicity.

remote medical treatment insurance, management, Jiangsu province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.13

2014-10-17

胡大洋，江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员，主要研究方向：医疗保险。