攀枝花市城镇居民医保政策效应分析

冉久洪 金学全 王 智

（1攀枝花市医疗保险管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和区医疗保险管理局 攀枝花 617061）

攀枝花市城镇居民医保政策效应分析

冉久洪1金学全2王 智1

（1攀枝花市医疗保险管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和区医疗保险管理局 攀枝花 617061）

城镇居民基本医疗保险启动以来，政府对居民参保缴费的补助逐年提高，受惠民众不断扩大。居民参（续）保、缴费率平稳增长，医保基金筹资额度不断增大，保障水平逐年合理提高，惠民效应示范明显，也凸现了医疗保险政策引领作用。要保持医疗保险可持续发展必需适时调整相关政策。

居民医保；政府补助；保障提高；调整政策

2007年10 月攀枝花市启动城镇居民基本医疗保险市级统筹，由市、区（县）医保经办机构负责本市居民医保工作，实现全市居民医保政策、业务经办流程、基金财务管理，以及社会保障卡发放和使用的四统一。居民医保启动实施后，各级政府补助资金逐步提高，参保扩面工作稳步推进，参（续）保率稳中有升，近年来一直保持在98%以上。参保人员待遇稳步提升，政策效应凸显。

1 “一升一降”，参保扩面见成效

城镇居民基本医疗保险制度启动之初居民参保缴费积极性不高，参（续）保率提高缓慢，究其原因一是个人缴费标准相对较高，二是老百姓对新制度知晓率不高。后经过反复调研和论证，2009年起调整个人缴费标准和财政补助标准，实施“一升一降”政策，即：提高各级财政对居民医保缴费补助标准，降低居民个人缴费金额。

一是提升财政补贴普惠标准。从2009年开始逐步降低参保居民个人缴费金额，将普通成年居民每人每年缴费302元减低至282元（含大病补充保险费42元），将普通未成年居民（学生儿童）每人每年缴费50元减低至30元（含大病补充保险费10元）。降低个人缴费部分产生的基金征收缺口由市财政解决。

二是实行对特殊困难群体参保缴费免、补政策。区分城镇居民参保类别，细化缴费标准，特殊困难参保人员降低缴费标准，部分特殊群体个人缴费由财政给予全额补助。对于减免个人缴费而产生的征缴基金缺口由市财政解决。

五年来政府补助标准逐年提高，人均补贴标准从80元提升至280元，参保人数稳步增长，政策引导参保效应得到充分体现（见表1）。2013年度已参（续）保居民达255844人，完成全年民生工程目标任务25.5万人的100.33%，参保率达98%以上。参保居民中成年居民95062人（含低保对象10827人、残疾人1253人、低收入家庭60周岁以上老年人1763人、其他人员81219人），学生儿童137559人（含低收人家庭未成年人71人、低保对象4053人、残疾人332人、其他人员133103人），大学生23223人。成年参保居民中劳动年龄内的参保人员达51222人，较2012年增加13556人，约占参保人员总数的20%；已达退休年龄（男60周岁、女50周岁）的老年居民为43840人，其中男性5838人，女性38002人，约占参保人员的17%（见图1、图2）。

表1 2013年本市居民医保参保缴费标准（单位：元）

图1 本市历年来居民医保参保人数与参保率趋势图

图2 2013年本市居民医保参（续）保人员结构图

2 提高保障水平，惠民成效显著

2.1 普通门诊费报销水平逐步提高

居民医保实施之初，普通门诊统筹就诊范围限定窄、待遇水平低，规定参保人须选择办理参保登记手续的街道所辖社区卫生服务站（中心）作为普通门诊定点医疗机构，设定200元的起付标准，超过200元以上的部分按照30%的比例报销，一个统筹年度内最高只能报销40元。五年来随着相关政策的调整，普通门诊报销比例从30%提高到70%，一个统筹年度最高报销金额提高至300元，报销起付线降至100元。参保人员在全市范围内二级及以下定点医疗机构就诊均可享受门诊统筹待遇，取消特殊困难群体（低保对象、残疾人、低收入家庭等）报销起付线，将年度内最高支付限额上调为500元。并将“一般诊疗费”纳入普通门诊统筹基金支付范围，居民医疗保障水平进一步提高。

2.2 调整重特大疾病门诊支付比例，放大保障效用

为更加完善城镇居民医疗保险制度，提高医疗保险待遇，减轻参保人看病就医负担，攀枝花市对患恶性肿瘤、白血病、尿毒症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官移植术后、精神病（限病种）和脑瘫、地中海贫血、血友病（限学生儿童）等特殊病种进行门诊医疗的，其医疗费视同住院费纳入基本医保统筹基金支付（见图3）。

2.3 提高住院医保待遇，减轻居民住院负担

随着扩面征缴工作的大力开展，以及各级财政对居民医保补助标准的提高，有效增加了统筹基金规模，提高了支付能力；同时保障水平进一步提升，保障范围不断扩大，政策范围内的住院费用报销比例从42.5%提高到63.6%，包括基本医疗保险和重特大疾病补充医疗保险在内的年度最高支付限额从15万元提高至30万元。

2011 年起，政策规定“凡参加城镇居民基本医保的人员，必须参加重特大疾病保险，参保年度与基本医保一致”。对重特大疾病患者住院所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围的医疗费用，由医保基金按人员类别、医院等级、疾病类型等支付60%-95%，最高支付限额为5万元；在统筹基金按比例支付超过5万元后，其个人负担部分超过基本医保住院起付线标准的，由重特大疾病保险按80%给予报销，年度最高支付限额25万元；在享受两次医保报销待遇后，对个人负担的“三个目录”范围内的住院费再按照75%的比例给予二次补偿。二次补偿待遇与城镇居民基本医疗保险待遇在定点医疗机构实行同步结算、即时结算，方便参保患者。

2013 年，本市共有497人享受到二次报销待遇，基金共支付936万元，人均18833元。二次报销后，本市住院医疗费用的报销比例在基本医保平均报销63.6%的基础上提高到70.89%，提高了7.29%（见表2）。

图3 历年来居民医保重特大疾病门诊统筹基金支出情况（单位：元）

表2 历年来居民医保住院费用支出情况

图4 本市居民医保基金当期结余趋势图

3 存在的主要问题及对策建议

城镇居民医保政府补助资金逐年增加，保障水平不断提高，但随之带来的是高水平医疗保障和过度医疗需求，统筹基金支出增幅大于收入增幅，将会制约医疗保险事业的可持续发展。本市2013年度已出现赤字预警，有必要引起认真思考和高度警觉（见图4）。

医保基金支出不断增加的主要原因是，参保人员患病后，不愿到低级别医院就医，直接到二级以上的医院住院。为让参保居民能够享受到方便快捷的医疗服务，规定了参保人员可以在市内自主选择医院就医，无需办理逐级转诊手续，试图通过调整不同级别医疗机构住院报销比例来合理引导参保人员“小病在社区，大病重病去医院”。但事与愿违，随着保障待遇的提高，参保人员生病后直接入住高级别医疗机构的比例不断增大。2013年入住二级及以上医院的人次比例达到了92%以上。其中，到三级定点医疗机构住院人次占全市住院总人次的49%，住院总费用占全市住院总费用的65%；到二级定点医疗机构住院人次占住院总人次的43%，住院总费用占全市住院总费用的32%。

鉴于以上数据分析，在现行城镇居民医疗保险中，一方面，政府实行的“按人头补助”政策要坚持适度原则，不能无限递增。在遵循“权利和义务相对应”原则基础上，居民年收入的增长率远高于缴纳医疗保险费的增长率，适当提高个人医保缴费比例来增加保障水平也是体现“公平”的一种方式。政府补助应侧重参保缴费确有困难的人群，对他们实行减免的补偿政策非常必要。

另一方面，要大力推进医疗卫生体制改革，提升基层医疗卫生机构建设标准和服务能力，发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。政府在基层医疗机构的投入绝对不是小数，老百姓在基层看病就医条件大有改善，但本市一级以下医疗机构（主要是社区医院）住院人次仍不足10%。建议改变现有医院行政定级标准，将二级及以下医疗机构纳入社区医院规划，引导优质医疗资源流向基层，缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。

综上所述，建立完善的城镇居民医疗保险制度，必须坚持社会医疗保险水平与本市经济社会发展水平相适应；政府的财政补助必须惠及到应该受到帮助的人群。在政策设计、经办流程安排上要做到全面细致、考虑周全，结合筹资标准的提高，进行科学测算，受益面的扩大和保障水平的提高要与基金承受能力相适应，才能不断推进医保事业的可持续发展。

[1]国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发[2007]20号)[Z].2007.

[2]四川省人民政府.关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见（川府函[2007]187号）[Z].2007.

[3]攀枝花市人民政府办公室.关于印发攀枝花市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知（攀办发[2007]62号）[Z].2007.

[4]攀枝花市劳动和社会保障局.攀枝花市城镇居民补充医疗保险试行办法（攀劳社发[2007]56号 ）[Z].2007.

Analysis of the Effect of Medical Insurance Policy for Urban Residents in Panzhihua City

Ran Jiuhong1,Jin Xuequan2, Wang Zhi1(1Medical Insurance Bureau of Panzhihua, Panzhihua, 617000,2Medical Insurance Management Bureau of Renhe District, Panzhihua, 617061)

Since the start of the basic medical insurance for urban residents, the government subsidies for the insured residents has been increasing year by year, and more and more people have been bene fi ted. The rate of participating (renewing) and paying are steadily growing, the insurance funding amount are continuously increasing, and the assurance level is gradually and reasonably rising. It shows to be a beneficial model for people, and highlights the guiding role of medical insurance policy. However, policies must be adjusted timely to help maintain the sustainable development of medical insurance.

residents health insurance, the government subsidies, increasing security level, policy adjustment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-37-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.9

2014-9-30

冉久洪，攀枝花市医疗保险管理局支部副书记，主要研究方向：社会医疗保险的公平性。