PICCO监测与严重心力衰竭患者预后相关性分析

王益群 陆 红 徐 刚 章 晖 徐红祥 徐露巧 陈灵敏

PICCO监测与严重心力衰竭患者预后相关性分析

王益群 陆 红 徐 刚 章 晖 徐红祥 徐露巧 陈灵敏

严重心力衰竭；PICCO监测；预后

心力衰竭（heart failure，HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官组织血流灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留[1]。脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）通过经肺热稀释技术与脉搏轮廓波形分析技术相结合，能实时动态评估心输出量情况，同时可监测心排血量（CO）、心排指数（CI）、每搏输出量指数（SI）、左室每搏做功指数（LVSWI）、全心射血分数（GEF）、中心静脉压（CVP）、心功能指数（CFI）、血管外肺水指数（EVLWI）、肺血管通透性指数（PVPI）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）等多项血流动力学指标，及时了解心力衰竭患者心脏功能及容量负荷状态，以此对患者病情进行早期判断、早期处理以提高抢救成功率。笔者收集本院56例严重心力衰竭患者的PICCO指标，并观察其与预后的相关性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年2月—2014年9月本院重症医学科收治的严重心力衰竭患者56例，其中冠心病36例，肺心病16例，高血压性心脏病4例；男44例，女12例。根据患者住院期间内是否死亡，分为死亡组20例，存活组36例。所有患者均符合NYHA心力衰竭分级Ⅳ级的诊断标准[1]，均自愿行PICCO监测，并签署有创操作风险知情同意书及贵重材料使用知情同意书。PICCO监测在患者入ICU 24h内进行。排除标准：入ICU 24h内死亡；有股动脉穿刺处感染、肝素过敏或其他PICCO监测禁忌者；入ICU 24h后进行监测；中途自动放弃者；存在严重心律失常、瓣膜性心脏病、慢性肾功能不全等。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别死亡组存活组例数20 36 tP年龄（岁）63.17±17.28 74.13±6.52 -1.744 0.107 APACHE II评分（分）32.40±2.07 30.33±4.64 0.933 0.369

1.2 方 法 所有患者均予气管插管、机械通气、常规镇痛、镇静等一般对症支持治疗。PICCO监测方法：患者取平卧位，经右侧锁骨下静脉置入双腔深静脉导管（7Fr）。经右或左侧股动脉置入PICCO动脉温度压力导管（PV2014L16N，Pulsion公司），导管通过PV8115压力传感器（Pulsion公司），连接带PICCO模块的PHILIPS监护仪（MP40）。测量指示剂用15mL（具体根据患者体质量和胸腔内液体量调整）的冰盐水（0～4℃），快速（4S内）注入中心静脉导管中，进行有创血流动力学监测。分别于0、8、16、24、32、40、48h测定，并记录CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI、EVLWI、GEDVI、PVPI等多项血流动力学指标。每个时间点均重复测量3次，取平均值。再分别计算每个患者各项指标的均数。评价各项指标与死亡的关系。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s） 表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

存活组CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI值均高于死亡组（P＜0.05）；两组CVP、EVLWI、GEDVI均数均明显高于正常值，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组PVPI值均处于正常范围，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨 论

心力衰竭又称“心肌衰竭”，不是一个独立的疾病，而是各种病因致心肌病的严重阶段，在ICU中比较常见。急性重度心力衰竭病情凶险，治疗稍有不慎，就有可能引发严重后果，因此必须严密监测，为临床治疗提供指导[2]。目前，临床上常用留置中心静脉导管、经食管多普勒技术、超声心动图、Swan-Ganz导管技术测量心脏前负荷，但是研究发现这些测量方法不能反映心力衰竭的血容量负荷，并且CVP、肺动脉楔压等指标在机械通气时易受胸腔内压的影响[3]。

脉搏指示剂连续心排血量（pulse indicator continous cadiac output，PICCO）是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，PICCO技术在热稀释测量的同时，分析动脉脉搏轮廓并计算出主动脉顺应性。根据校正动脉脉搏轮廓公式，计算个体化的每搏量（SV）、心排血量（CO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学变化的目的[4]。

研究表明，CO、SI是反映心脏功能的主要指标，数值的降低，提示心排血量的下降，心脏功能的减退；SI变化是血流量和心肌收缩发生变化的早期信号。上述指标的监测能更好地反应慢性肺源性心脏病患者的心脏功能状况，指导临床合理用药和疗效判断[5]。本研究提示两组患者CO、CI、SI、LVSWI、GEF、CFI各指标均较正常值偏低，且死亡组较存活组更低，并且差异有统计学意义（P＜0.05）；但CVP、GEDVI两项指标均数均高于正常值，但差异无统计学意义，考虑可能与两组患者均存在严重心力衰竭，均存在右心或全心容量过负荷有关。而EVLWI两组均数均明显高于正常值，支持均有肺水肿存在，但差异无统计学意义（P＞0.05）。PVPI两组均数均处于正常范围，支持本组患者为严重心衰引起的以静水压性肺水肿为主，而非感染或其他原因引起的高通透性肺水肿。

表2 两组PICCO血流动力学监测指标比较（±s）

表2 两组PICCO血流动力学监测指标比较（±s）

注：CO：心排血量，CI：心脏指数，SI：每搏输出量指数，LVSWI：左心室每搏做功指数，GEF：全心射血分数，CVP：中心静脉压，CFI：心功能指数，EVLWI：血管外肺水指数，PVPI：肺血管通透性指数，GEDVI：全心舒张末期容积指数

组别死亡组存活组例数20 36 tP CO（L/min）3.10±0.83 4.92±0.97 -3.693 0.004 CI [L/（min·m2）] 1.73±0.42 3.05±0.67 -3.936 0.002 SI（mL/m2）21.57±5.58 36.90±11.60 -3.332 0.006 LVSWI（g-m/m2）17.83±6.02 42.97±16.36 -3.266 0.007 GEF（%）10.49±2.57 17.24±3.22 -4.013 0.002 GEDVI（mL/m2）871.93±266.59 858.31±135.45 0.129 0.900 CVP（mmHg）17.67±6.16 15.43±3.15 0.914 0.378 CFI（L/min）1.97±0.40 3.46±0.50 -5.766 0.000 EVLWI（mL/kg）17.85±10.75 10.93±4.30 1.740 0.107 PVPI（mL/kg）2.98±0.93 1.88±0.90 2.161 0.052

APACHEⅡ评分是目前在危重病病情评估中应用最为广泛且权威的评价系统[6-7]。APACHEⅡ评分超过25分，死亡率可能达到92.73%以上[8-9]。本研究入选患者除1例APACHEⅡ评分为24分外，其余患者APACHEⅡ评分均大于25分，可见APACHEⅡ评分在特别严重患者中预测预后有一定误差。PICCO技术仅用一根中心静脉导管和动脉导管，就能提供多种特定数据；操作简单，能在床边进行，损伤小，避免了肺动脉导管的损伤与危险[4]。针对严重心力衰竭患者，PICCO监测指标评估患者预后，在一定程度上弥补了APACHEⅡ评分的不足。

本组研究样本量较小，所测得的数据有偏差的可能，且严重心力衰竭时血流动力学情况复杂，须待大样本的临床研究进一步观察。但PICCO创伤性较小，同时可以提供准确、连续的血流动力学监测数据。经过PICCO有创血流动力学监测，结合各项指标，能及时准确的了解患者容量状态及外周血管阻力状态，从而更加有效的指导治疗，并且能够及时评估治疗反应，对于抢救分秒必争的严重心衰患者显得尤其重要。同时还能结合APACHEⅡ评分，更加准确预测患者的预后，通过直观的数据告知家属病情的严重性，减少不必要的纠纷。

但是由于PICCO自身测量原理的限制，对心律失常、体温快速变化、心内分流、动脉瘤、肺切除、肺栓塞和体外循环的患者，PICCO的某些测量值可能会受影响[9]。

［1］葛均波，徐永健.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：162.

［2］冯裕，古妙宁，朱秀龙,等.漂浮导管技术在严重急性心力衰竭患者中的临床应用效果分析［J］.当代医学，2010，16（21）：52-53.

［3］熊霞，谢颖.PICCO监测指标与严重心力衰竭患者预后的相关性研究［J］.护理研究，2013，27（4）：1116-1117.

［4］刘大为，邱海波，严静.中国重症医学专科资质培训教材［M］.北京：人民卫生出版社，2013：92-97.

［5］张鹏，沈军华.慢性肺源性心脏病患者临床血流动力学监测方法的比较［J］.海南医学，2011，22（22）：68-69.

［6］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classcation sytem［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-839.

［7］Lopez de Toro Martin Consuegra I，Sanchez casado M，Rodriguez Villors，et al.Evaluation of eosinopenia as an infectionmarker in critical care patients［J］.Med lntensiva，2010，34（4）：246-253.

［8］江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义［J］.中国危重病急救医学，2000，12（4）：195-197.

［9］王辰，席修明.危重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：782-784.

（收稿：2014-10-20 修回：2014-11-05）

浙江省永康市第一人民医院重症医学科（永康 321300）通信作者：王益群，Tel：13735706003；E-mail：YKLHB001@SINA.COM