参附注射液辅治心气阳虚型老年慢性心力衰竭疗效观察

任谦王琴林萍

·经验交流

参附注射液辅治心气阳虚型老年慢性心力衰竭疗效观察

任谦王琴林萍

慢性心力衰竭；参附注射液；中西医结合

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是临床常见危重症，是各类心血管病的严重和终末阶段，其5年存活率与恶性肿瘤相当[1]，在老年患者中尤为多见。中医药辨证论治在CHF方面具有独特的疗效和优势。我们在常规西药治疗基础上加用参附注射液治疗心气阳虚型老年CHF患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2012年12月我院住院的心气阳虚型老年CHF患者60例，基础疾病包括缺血性心肌病（IHD）、高血压性心脏病（HCVD）、扩张型心肌病（DCM）、风湿性心脏病（RHD）、肺源性心脏病（PHD），按随机数字表法分为对照组及参附组，各30例，两组患者性别、年龄、平均病程、NYHA心功能分级、基础疾病、常规用药等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 诊断标准 CHF西医诊断标准参照Franminghan心力衰竭诊断标准，心功能分级判定标准参照NYHA标准[2]。中医诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]，中医辨证为心气阳虚证者：主证：①心悸，怔忡；②气短；③疲倦乏力；④喘息；⑤畏寒肢冷；次证：①颜面或肢体浮肿；②自汗；③胸闷（痛）；④尿少；⑤烦躁不安；⑥腹胀。具备主证2项，次证2项，舌淡胖，苔白或滑即可确诊。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：符合诊断标准；NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；左室射血分数（LVEF）＜50%；年龄＞60岁。排除标准：1个月内的活动性心肌炎、急性冠脉综合征或心脏搭桥术；合并肝、肾、脑、内分泌、造血系统等严重原发性疾病；合并心源性休克、完全性房室传导阻滞、梗阻性心肌病、缩窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、严重未控制的感染、室性心律失常、高血压；合并其他可能影响短期存活的致死性疾病；精神异常及不愿合作者。

2 方法

2.1 治疗方法 两组患者遵循指南[2]治疗，采取休息、限钠、限水及药物治疗，包括ACEI（雷米普利）或ARB（氯沙坦）、β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔）、利尿剂（呋塞米）、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）、地高辛、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）；参附组在此基础上加用参附注射液50mL微泵注射，1天1次。两组疗程均2周。

2.2 观察指标及方法 治疗前后分别记录两组NYHA心功能分级、中医证候积分，进行6min步行试验，电化学发光免疫分析法（ECLIA法）测定血浆脑利钠钛前体（NT-proBNP），改良Simpson法测定左室射血分数（LVEF）。安全性评价：治疗前后分别进行肝肾功能、电解质、心肌酶、血、尿、粪常规等实验室检查，比较心电图及胸片变化，记录不良反应。

2.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料用绝对数和率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组一般资料比较（例）

3 结果

3.1 疗效标准[3]NYHA心功能分级疗效评定标准：显效：症状、体征消失，心力衰竭基本控制或心功能提高＞2级；有效：症状、体征明显缓解，心功能提高1级，但不及2级；无效：症状体征无明显变化或加重，心功能提高不足1级甚至恶化。中医证候疗效评定标准：显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%～70%；无效：临床症状、体征无明显改善，证候积分减少＜30%。总有效率（%）=显效率+有效率。

3.2 两组NYHA心功能分级疗效比较 参附组NYHA心功能分级总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组NYHA心功能分级疗效比较（例）

3.3 两组中医证候积分疗效比较 参附组中医证候积分疗效总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组中医症候疗效比较（例）

3.4 两组6min步行距离、LVEF、血浆NT-proBNP比较 治疗前两组6min步行距离、LVEF、血浆NT-proBNP均无明显差异（P＞0.05），治疗后两组患者6min步行距离、LVEF均较治疗前显著增加（P＜0.01），血浆NT-proBNP较治疗前显著下降（P＜0.05）；参附组6min步行距离、LVEF增加，血浆NT-proBNP下降较对照组更显著（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗前后6min步行距离、LVEF、血浆NT-proBNP比较（±s）

表4 两组治疗前后6min步行距离、LVEF、血浆NT-proBNP比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05；LVEF：左室射血分数；NT-proBNP：血浆脑利钠钛前体

组别对照组参附组例数30 30 30 30治疗前治疗后治疗前治疗后6min步行距离（m）295.1±54.2 408.6±57.4** 306.3±58.6 453.6±63.1**△LVEF（%）43.5±4.6 50.4±4.2** 44.7±3.8 53.0±4.3**△NT-proBNP（ng/L）3421.6±1626.4 2483.3±957.8* 3603.5±1541.5 1807.2±862.7*△

3.5 安全性评价 两组治疗前后血常规、肝肾功能、电解质等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。参附组出现轻度血压升高2例，呈一过性；对照组3例、参附组2例出现轻微干咳，可耐受；对照组2例出现轻微头痛，可自行缓解，均未影响治疗。两组均未发现与药物相关的严重不良反应。

4 讨 论

CHF是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，临床主要表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）[2]。老年人由于各器官系统老化，储备功能降低，内环境稳定性差、合并症多，使心力衰竭病情更加复杂，更易出现药物毒副反应，如扩血管药会使血压过低，导致重要脏器灌注不足，由于肾功能减退，即使常规剂量洋地黄也极易出现中毒反应，强效利尿常常造成有效血容量不足、脱水、电解质紊乱等，造成严重合并症，治疗上有诸多困难。

CHF属中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘咳”、“痰饮”、“心水”、“心痹”等范畴[4]。心之阳气虚损为本，瘀血、水饮、痰湿为标，标本俱病，本虚标实，虚实夹杂是心力衰竭基本病机，因此益气温阳应成为其主要治则[5]。

本研究表明，在常规治疗基础上加用参附注射液，较单用西医药治疗更能显著改善老年CHF患者的NYHA心功能分级及中医证候积分，延长6min步行距离，增加LVEF，降低血浆NT-proBNP水平（P＜0.05）。提示常规治疗基础上加用参附注射液在减轻心衰症状、提高运动耐力、改善心功能方面明显优于单用西药组。

参附注射液源自《校注妇人良方·卷九》之参附汤，由红参、黑附子经现代工艺加工制备而成，是具有益气温阳作用的经典中药注射剂。中医认为，人参甘温可大补元气、复脉固脱、益气摄血，附子辛热可回阳救逆、补火助阳，两者协同具有益气温阳、回阳救逆、温通心脉等多重功效。药理研究表明[6]，人参总皂苷、乌头类生物碱是参附注射液的有效活性成分，具有改善微循环、保护血管内皮细胞、抗心肌缺血再灌注损伤、改善心肌能量代谢、抗炎、抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、调节血压等作用。参附注射液抗心力衰竭作用主要通过以下机制：抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，促进Na+-Ca2+交换[7]，从而增强心肌收缩力；不影响心率的情况下增加平均动脉压，改善心室收缩及舒张功能，从而改善血流动力学[8]；促进儿茶酚胺释放，产生类肾上腺素样强心作用；清除氧自由基、抑制脂质过氧化物，保护心肌线粒体的结构与功能，从而改善心肌能量代谢[9]；提高三磷酸腺苷（ATP）水平和超氧化物歧化酶（SOD）含量，抗心肌缺血再灌注损伤[10-12]；抑制心肌细胞凋亡[13]，减轻心肌损伤；附子不仅兴奋β-受体，尚有兴奋α-受体作用，增加冠脉流量和肾血流量。

综上所述，参附注射液应用于心气阳虚型老年CHF患者，不仅减轻其症状、提高生活质量，而且改善患者的心功能及预后，且安全性好，不良反应少。

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（收稿：2014-12-05 修回：2015-02-02）

杭州市第三人民医院综合科（杭州 310009）

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