关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效观察

林谋明 姚小福 颜喜浩 田纪青

关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎疗效观察

林谋明 姚小福 颜喜浩 田纪青

膝关节；色素绒毛结节性滑膜炎；关节镜

图1 患女，2 7岁，右膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎（结节型）A：术前MR I；B：镜下结节样团块；C：镜下完全摘除

图2 患女，3 8岁，右膝色素沉着绒毛结节性滑膜炎（弥漫型）A：术前MR I；B：镜下滑膜组织异常增生；C：镜下病变滑膜完全摘除

色素绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVS）是一种以滑膜高度增生伴含铁血黄素沉着、结节及绒毛增生为特点的疾病，是发生在关节、腱鞘、滑囊的滑膜慢性增殖性疾病，包括局限型和弥漫型，二者组织学特征相同，都包含铁沉积、纤维基质细胞、组织细胞和多核巨细胞的异常增殖，对关节组织具有明显的侵蚀性。PVS主要发生于膝关节，约占发病率的80%[1]。笔者采用关节镜治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎19例，获得良好疗效，报道如下。

1 临床资料

2010年2月—2012年11月我院就诊并经关节镜手术和病理证实的膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者19例，均为单侧膝关节发病。其中男14例，女5例；有外伤史5例，无外伤史14例；年龄20～63岁，平均37岁。19例患者临床表现主要为不同程度的膝关节肿胀、疼痛、膝关节活动受限，病程3天～6年。其中局限型7例，弥漫型12例。辅助检查，所有病例术前均行X线及MRI检查，初步诊断为色素沉着绒毛结节性滑膜炎。

2 治疗方法

19例均采取腰硬联合麻醉，仰卧位，常规行关节镜前内及前外侧入路，查明病变滑膜范围。弥漫型患者增加后内及后外侧入路。彻底切除各个间室病变滑膜，局部Arthrocare 2000低温等离子刀头汽化烧灼灭活及残面止血。结节型患者术中用髓核钳及刨刀行瘤体完整摘除，瘤体周围2cm范围内滑膜切除。所有病例均未发现关节外病变。

术中取出物经病理检查，光镜下见关节滑膜增厚，结缔组织增殖，血管翳形成，滑膜内含有铁锈样色素斑，呈弥漫性棕黄色，滑膜表面呈现不同程度的绒毛突起，相互连结在一起呈结节状，符合色素沉着绒毛结节性滑膜炎的诊断。

为预防关节内积血，术后膝关节均持续加压包扎3天，术后第1天开始指导进行股四头肌收缩训练，术后3天后开始指导进行膝关节功能锻炼，3周内要求达到屈膝90度，6周内要求屈膝达到120度。所有患者均未进行放疗及化疗。术后预防性抗生素使用72h。

统计学方法：应用SPSS12.0软件进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

术后无感染、关节血肿、膝关节僵硬以及血管神经损伤等并发症发生。4例弥漫型患者术后2周内关节轻度肿胀，关节腔内少量积液，患者无主观不适，不影响功能锻炼，未行关节腔穿刺抽液，2个月后复查积液已吸收。对于弥漫型患者，前、后间室广泛切除后其功能恢复相对较慢，但经功能锻炼，患膝均达到满意的活动度。

本组患者均随访14～22个月，平均16.3个月。膝关节功能按HSS评分标准评估：满分100分，85分以上为优，70～84分为良，60～69分为可，低于60分为差。优11例，良7例，可1例，优良率94.73%。膝关节屈伸度术前（86.2±4.6）度，末次随访（120.5±6.9）度，差异有统计学意义（t=18.0，P＜0.05）。HSS评分术前（68.6±5.6）分，末次随访（88.3±6.3）分，差异有统计学意义（t=10.2，P＜0.05）。未出现复发病例。

4 讨论

色素绒毛结节性滑膜炎临床表现缺乏特性，诊断并不容易。关节穿刺抽出褐色或暗红色关节液有助诊断。X线片或CT检查只能看到关节内结节状或分叶状软组织肿块，难以确定病变的性质。MRI能准确显示色素绒毛结节性滑膜炎的病变范围和程度，对定性诊断有价值[2]。因此对于怀疑为色素绒毛结节性滑膜炎的病例，应常规进行MRI检查。李律宇等[3]也推荐MRI检查，可以早期无创诊断色素绒毛结节性滑膜炎。关节镜在明确论断色素绒毛结节性滑膜炎的优势在于可镜下取活检明确诊断和确定病变范围。

手术治疗色素绒毛结节性滑膜炎是目前公认的首选方法。传统开放性手术切除范围大，易发生关节粘连，引起严重关节功能障碍，且难以切除交叉韧带及关节囊后部的病变，容易复发。膝关节镜技术的应用，为现代微创治疗色素绒毛结节性滑膜炎开辟了新途径。高文香等[4]报道色素绒毛结节性滑膜炎的治疗，关节镜下滑膜切除比传统切开手术更具优势：①膝关节镜视野广泛，在微创的条件下，具备彻底切除病灶。在膝关节后室，通过跨后纵隔入路进行检查没有盲区，利用弯曲的刨刀，可以将膝关节后室靠近后纵隔部位、后内侧室和后外侧室顶部以及半月板体部和后角交界部等常规关节镜检查治疗时观察和操作盲区的病变组织清理干净[5]。尤其结合使用低温等离子刀射频汽化技术可对残余部分组织进行灭活。②术后肿胀轻、消退早，可早期进行功能锻炼，关节功能恢复快。③等离子烧灼技术使用可明显减少出血，避免术后关节内血肿及其引起的关节粘连和功能障碍。④可以进行粘连松解、半月板修整切除、关节面软骨的修复，恢复关节软骨面的平整。

膝关节镜治疗色素沉着绒毛结节性滑膜炎的手术技术要点：①弥漫型的滑膜切除，需按一定的顺序进行，以免遗漏。我们先清理膝关节前室，注意韧带表面、半月板下方等容易遗漏部位。因弥漫型患者病变滑膜常常侵及交叉韧带和半月板边缘，为避免过度切除损伤韧带和半月板，对这些部位采用髓核钳及刨刀逐步清除病变滑膜，再用射频刀低能量仔细烧灼，力求彻底。同时增加内后侧及外后侧切口，建立内后侧及外后侧入路，打通后纵膈，利用刨刀及等离子汽化技术彻底清理膝关节后室，最后清理髌上囊。达到对膝关节内病变滑膜组织进行360度范围清除。②结节型患者术中仔细进行瘤体完整摘除，瘤体周围2cm范围内滑膜切除，并刨削关节镜入口周围脂肪组织，以防瘤体组织附着残留。③充分结合使用低温等离子刀射频汽化技术对残余部分组织进行灭活及对创面的止血。

目前对膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎行全关节镜下治疗成为主流。曹学伟等[6]在关节镜下行滑膜切除后以碘酒灭活治疗膝关节复发性色素沉着绒毛结节性滑膜炎，随访结果疗效满意。孙笑非等[7]主张对弥漫型术后辅以适量外放疗以防止复发。许勇等[8]经关节镜手术联合术后放疗取得良好的效果。但放射性治疗有潜在的致恶变风险，对周围正常的软骨、韧带组织亦有损伤。因此有学者主张单纯进行关节镜下切除滑膜治疗，并也取得满意疗效。苏兰海等[9]单纯运用膝关节镜治疗28例患者，优良率100%。赵金忠[5]对32例进行了全镜下滑膜切除手术，术后未做放疗，平均随访31个月，仅复发1例。本组病例通过关节镜对病变滑膜组织进行彻底切除，并使用等离子射频刀头对残余组织进行灭活、止血，随访无一例复发，膝关节功能恢复满意。这可能与本组病例少，随访时间短有关。

总之，通过关节镜技术，能完全彻底切除膝关节内病变滑膜。早期进行关节功能锻炼，可最大程度地恢复膝关节功能。早期病变局限于滑膜组织，未对关节软骨进行侵蚀、破坏，采用关节镜下的滑膜切除可取得良好的近期疗效；对已造成关节软骨破坏，膝关节功能障碍明显者则建议行膝关节置换。

［1］Bessette PR，Cooley PA，Johnson RR.Gadolinium enhanced MRI of pigmented villonodular synovitis ofthe knee［J］.J Compt Assist Tomogr，1992，16（6）：992.

［2］尤玉华，赵涛，刘薇，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的MRI表现［J］.中华放射学杂志，2003，37（6）：488.

［3］李律宇，郭磊，张俊，等.膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的早中期诊治［J］.中国骨伤，2007，11：772-773.

［4］高文香，郝军，靳国强，等.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎常规切开与关节镜滑膜全切比较的临床对照试验［J］.中国骨伤，2007，12：815-817.

［5］赵金忠.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜治疗［J］.中华骨科杂志，2004，24（3）：162-166.

［6］曹学伟，梁比记，杨伟毅，等.关节镜滑膜切除并等离子刀、碘酒双重灭活治疗膝关节复发性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效［J］.实用医学杂志，2012，11：1865-1867.

［7］孙笑非，林建宁，阮狄克，等.关节镜下诊治膝关节色素绒毛结节性滑膜炎［J］.中国微创外科杂志，2009，9（2）：128-130.

［8］许勇，邵泽豹，邓乐章.关节镜手术联合术后放疗治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2014，29（1）：67-68.

［9］苏兰海，张义峰，王宝顺，等.色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜诊断与治疗［J］.中国内镜杂志，2004，12：71-72.

（收稿：2014-06-17 修回：2014-08-21）

浙江省缙云县田氏伤科医院骨科（缙云 321405）

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