硬膜外、静脉自控镇痛在剖宫产术后镇痛效果中的应用比较

侯振环，周泓屹，王雷

(1北京市通州区妇幼保健院，北京101100;2北京市海淀区妇幼保健院)

剖宫产手术切口大，术后剧烈的疼痛不仅影响产妇的情绪，还可能影响呼吸、循环等系统的生理功能［1］。因此，剖宫产术后及时、有效的镇痛对于减轻产妇术后应激反应、促进术后恢复有重要作用。近年来，药泵技术的出现将剖宫产术后镇痛的给药方案转变为产妇自行给药方式，即“自控镇痛”(PCA)［2］。自控镇痛分为静脉自控镇痛(PCIA)和硬膜外自控镇痛(PCEA)。选择一种既能有效镇痛，不良反应又少的镇痛方法一直为学者们研究的热点。本研究比较了PCIA、PCEA用于剖宫产术后的镇痛效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年2～10月本院收治的100例行剖宫产手术的产妇为研究对象，年龄25～35(28.5±2.3)岁;体质量56～81(69.6±6.1)kg;身高150～174(161.2±10.5)cm;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有心、肝、肾及神经系统疾病的患者，有麻醉药物成瘾史的患者。将产妇随机分为PCIA组和PCEA组各50例。两组年龄、体质量、身高、ASA分级等资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 PCIA组术后采用静脉自控镇痛，舒芬太尼 100 μg/100 mL，背景剂量 2 mL，自控剂量0.5 mL，锁定时间20min。PCEA组术后采用硬膜外自控镇痛，使用0.15%罗哌卡因复合2 μg/mL芬太尼，背景剂量5 mL，自控剂量3 mL，锁定时间20min。观察两组术后48 h内恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒、下肢麻木等不良反应发生情况。

1.2.2 疼痛评价方法 采用视觉模拟评分(VAS评分)评价。观察两组术后 60min、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS评分。评分范围为0～10分，0为无痛，10分为难以忍受的剧痛，分数越高疼痛程度越高。镇痛效果评价:VAS评分＜3分为良好，3～5分为基本满意，＞5分为差。宫缩痛、伤口痛评价:术后2 h探查产妇，区分宫缩痛和伤口痛，并进行VAS评分，评分标准同上。

2 结果

2.1 两组术后不同时间镇痛效果VAS评分比较见表1。

表1 两组术后不同时间镇痛效果VAS评分比较(分，±s)

表1 两组术后不同时间镇痛效果VAS评分比较(分，±s)

注:与 PCIA组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01。

组别 n 术后60min 2 h 6 h 12 h 24 h PCIA组50 2.3±0.3 3.5±0.3 3.1±0.5 3.4±0.6 3.7±0.4 PCEA组 50 2.1±0.2＊＊2.5±0.2＊＊2.9±0.3*3.1±0.6*3.5±0.4*

2.2 两组伤口痛、宫缩痛VAS评分比较 术后2 h，PCIA组伤口痛VAS评分(2.8±0.3)分，宫缩痛VAS评分(3.7±0.3)分;PCEA组分别为(2.7±0.2)、(2.3±0.3)分;两组伤口痛VAS评分比较，P＞0.05;PCEA组宫缩痛VAS评分明显低于PCIA组(P ＜0.01)。

2.3 两组术后48 h内不良反应比较 见表2。

表2 两组术后48 h内不良反应比较［例(%)］

3 讨论

剖宫产术后疼痛是机体对疼痛本身和组织损伤的复杂生理反应，对产妇的影响体现在多个方面，如疼痛刺激能够引起产妇体内的内源递质及活性物质(如儿茶酚胺、醛固酮、皮质醇、抗利尿激素等)释放［3，4］，作用于心肌、血管平滑肌能够导致心率加快、心肌耗氧率增加，水钠潴留导致心血管系统负担加重，呼吸系统、内分泌系统、胃肠系统等也受到相应的影响［5］。产妇不同于一般外科患者，术后自身需要恢复的同时还要喂哺婴儿，因此术后无痛对产妇有重要意义。剖宫产术后的有效镇痛，对于产妇而言不仅减轻了手术给其带来的痛苦，还有利于机体恢复。

PCA的临床应用范围较广泛，尤其在控制术后急性疼痛方面有重要作用。PCEA主要用在使用硬膜外麻醉的产妇［6］，当手术结束后保留硬膜外导管，接入PCA泵，在手术结束前未出现疼痛反应时预先给予药物，当感觉疼痛时，通过微量泵向硬膜外腔注入定量镇痛药物。该方法用药量小，持续时间长，不良作用少，在疼痛药理、心理学方面有一定的优越性。PCIA是将PCA装置与静脉穿刺针系统相连接，对全麻和术后需要保留静脉通道的产妇尤为适用［7］。PCIA起效较PCEA快，适应证广泛;但用药量大，不良作用明显，对全身多个系统影响较大，且镇痛效果不如 PCEA 理想［8］。Cywinski等［9］比较了PCIA和PCEA在剖宫产术后镇痛方面的疗效，结果表明PCIA组不良反应(困倦、恶心、呕吐、瘙痒等)发生率明显高于PCEA组，两组的镇痛效果无统计学差别。Ducloy-Bouthors等［10］也在研究中比较了PCIA和PCEA在剖宫产术后镇痛方面的效果，结果发现PCIA虽然镇痛效果不如PCEA，但产妇满意度较高。Qiao等也做了类似的研究，认为两者镇痛效果均良好，但PCIA导致产妇发生尿潴留率低。本研究结果显示，PCEA 组术后60min、2 h、6 h、12 h、24 h时的 VAS评分均明显低于 PCIA组，提示PCEA组的镇痛效果明显优于PCIA组。剖宫产术后疼痛包括伤口痛及宫缩痛两方面，我们发现术后2 h PCEA组宫缩痛VAS评分明显低于PCIA组，即在控制宫缩痛方面，PCEA有明显优势。在控制伤口痛方面两者无统计学差异。PCIA组不良反应总发生率明显高于PCEA组。这与其他学者的研究［9，10］基本一致。

综上所述，剖宫产术后PCEA镇痛效果优于PCIA，不良反应较少，为最佳镇痛模式。在今后的研究中，应重点关注PCEA对产妇产后出血、子宫复旧、胃肠功能、排尿、泌乳等方面的影响。

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［8］杨晓东.右美托嘧啶复合舒芬太尼自控静脉镇痛在剖宫术后镇痛中的应用效果观察［J］.中国现代药物应用，2014，8(14):119-120.

［9］Cywinski JB，Parker BM，Xu M，et al.A comparison of postoperative pain control in patients after right lobe donor hepatectomy and major hepatic resection for tumor［J］.Anesth Analg，2004，99(6):1747-1752.

［10］Ducloy-Bouthors AS，Prunet C，Tourrès J，et al.Medical care organization in analgesia，anaesthesia and intensive care in maternity units:results from the National Perinatal Surveys in 2003 and 2010［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32(1):18-24.