博弈条件下社区居民与社区医生契约服务关系构建
2015-05-22赵代博
□冯 杰 赵代博
[福州大学 福州 350116]
一、社区医生与居民契约关系构建的必要性
社区在现代生活中发挥着越来越重要的作用。社区由最初的聚居功能发展为现在的集医疗、娱乐和服务、居住功能为一体的有机体。最为突出的是社区的医疗功能。与中央医院相比，社区医院在医疗保健的优越性，如检测和预防慢性疾病等方面日益显现出来[1]。近年来随着城市化速度加快，城市社区患病的数量迅速攀升，老年人患病情况尤为严重，社区医疗压力急剧加大。据我国首部老龄事业发展蓝皮书《中国老龄事业发展报告（2013）》指出我国单就慢性病患病老年人数持续增加，2012年为0.97亿人，2013年突破1亿人大关[2]。如何更好地发挥社区的医疗功能，是一个急需持续探索的问题：一是城市社区卫生服务（简称CHS）是一个复杂的社会经济系统，系统中存在一些限制社区卫生服务功能的制约因素，消除结构性的制约因素，可促进社区卫生服务机构和社区居民之间的和谐发展[3]；二是社区医疗状况的改善在于建立社区居民的医疗卫生信息无缝交换机制和相关问题的研究机制[4]；三是需要社区成员广泛参与。例如灾害防治往往涉及到整个社会，它要求政府、社区、居民以及非政府组织（NGO）协同工作[5]。此外，随着科学技术的发展，信息和通信技术正在创造新的节约成本的智能化城市，改善社区和地区的生活质量[6]。社区电子化的趋势加强。特别是随着老化程度和慢性疾病的增加，越来越多的人已经意识到给社区居民建立电子健康记录的重要性[7]。但这一切都是以社区医院为依托的。然而长期以来，由于我国医疗改革存在医疗资源分配上“重视大医院，忽视社区医院”与“重医院硬件建设，忽视软件建设”的现象，致使我国医疗改革与建设过程中出现了两种极为不利的后果：
（一）患病人员大量集中在较大医院，“看病难”、“看病贵”的情况严重
2003年，武汉市武昌区参加了第三次国家卫生服务调查，结果发现将近有一半的患者有病不能及时就诊，特别是城市贫民看不起病，住不起院。这种状况不仅影响了群众身体健康，更不利于社会稳定[8]。造成这种不利局面的重要原因之一是医疗资源的分配不合理，大医院占据资源明显高于中小医院，社区医院则更少。据调查，广州卫生资源配置存在“二八”现象：80%集中在大医院，20%集中在小医院。结果大医院超负荷运载，医生抱怨工作量太大，没时间去进行人文关怀；小医院门可罗雀，为了经济利益，容易出现小病大治和过度医疗。这样不仅导致了医疗资源的浪费也增加了激化医患矛盾的可能性[9]。而作为在城市分布最广、更便利、便于矛盾协调、更廉价的社区医院发展却严重滞后，甚至许多社区医院已退出社区。由于患者向大医院涌入，大医院的资源越发显得不足，而政府又将大量的医疗资源过分集中分配到大医院，社区医院资源缺乏问题不能得到有效改变，有限的医疗资源永远也无法满足患者的需求。这一恶性循环周而复始，凸现我国医疗改革的严重滞后性。
（二）医患双方矛盾加剧
长期以来，我国各医院片面重视医院的医疗设备、病房扩建等“硬件建设”，忽视医院医生的医德培养与患者和谐关系构建等“软件建设”，出现了医院医生频频受伤害甚至致死的恶性事故，这折射出了患者对医院医生的极度不信任。据调查，有21.36%的受访者甚至认为医生给自己开的检查、药品“大部分都不是必需的”。这说明，当前公众对医疗机构及其医务人员总体评价不高。患者家属送“红包”者更多不是出于感激而是出于对医方的不信任，这不仅影响医患关系和谐的构建，同时也会对医疗服务质量的提高、医院管理和医德医风建设在不同程度上产生不良影响[10]。同时医患双方的矛盾产生，也存在医院对患者缺乏信任的问题。医院方面主要担心患者不支付医药费用，甚至出现行为粗野，同医务人员发生肢体冲突等。
“看病难”“看病贵”及医患双方矛盾的加剧，严重制约社会主义和谐社会的建设。党的十八届三中全会提出“建立社区医生和居民契约服务关系”，不仅指出了发展社区医院的重要意义，也为我们解决医患双方矛盾，构建和谐的医患双方关系指明了发展方向。因此，积极发展社区医院，更好地发挥社区医院的职能，是今后应当努力探索的问题。契约是市场经济中人们之间的一种承诺行为，通过承诺行为，明确约定双方权利义务关系[11]。对于社区医院医生与社区居民我们可以看作是存在契约关系的两个主体，通过契约关系明确医生对社区居民的义务与责任。同时也明确作为支付一方的社区居民的相关义务。最终将彼此的权利与义务关系以某种法律的形式确定下来，是契约关系构建的关键。而要探寻社区医生与居民契约关系的构建，首先要科学地分析二者相互间存在的利益关系，这也是二者契约关系构建的前提。
二、社区医生与居民博弈关系分析
著名学者Colin f.Cmegeg在《Bhaviogal game theogy–expegiments in stgategy integaction》一书中认为博弈论的意义在于他是解析性的，是一个关于不同程度参与者如何行动的这一数学问题的答案集合[12]。就博弈论的发展和成果而言，博弈论的思想对一系列生物学问题的解决功效显著，而思想的演变也开始在应用经济学中发挥出巨大的成就[13]。博弈论为共存问题的非合作博弈框架下的预测提供了工具[14]，在理性关系的分析当中发挥着越来越重要的作用。国内关于医患矛盾博弈分析的研究，一是主要集中在医药价格、医药流通等医疗市场领域，例如李晓斌在《药品价格的博弈：药价虚高的成因与对策》一文中就对药价虚高问题进行了分析，得出医疗机构同政府的博弈使代理人有开高价药的偏好和可能，而医患之间的博弈使高档药的交易得以实现。前者问题的解决依赖于恰当的激励约束手段，后者问题的解决需要完备的制度来保障医生良好的职业行为[15]。熊平在《药品流通中医生与患者的博弈分析》中指出，药品流通中医生与患者矛盾实质上关系到医疗卫生体制、药品生产流通体制、医疗保险体制、政府管理体制等各个方面。改革必须进行医药分业、改革以药养医体制，进一步深化产权制度改革，改变目前与市场经济不相适应的药品流通模式，营造公平、公开、公正的自由竞争环境[16]。左宏在《医疗市场博弈分析与医疗体系结构优化初探》一文中提出了构建完善的社区医疗服务体系；逐步形成精、专的新型综合医院；理顺社区医疗机构与综合医院关系，健全“双向转诊制度”；实现医药分离，形成相对独立的利益运作主体；社会医疗保险可借鉴预付制方式五点建议[17]。二是主要集中在广泛意义上的对医生与患者的博弈关系的分析方面。例如卞琳琳在基于演化博弈的和谐医患关系模型构建一文中强调互惠性行为对于和谐医患关系的重要性[18]。沈建通在《“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路》一文中通过对双向委托代理的研究，提出使双向委托代理博弈结构有效运行的关键在于制定一个良好的医疗保险机制的观点，构筑了医疗保险机制下的医生、患者、医院的模型[19]。
对于社区医院与社区居民博弈关系的研究涉及较少，只在医患之间的合作博弈方面有所涉及。在第三届中国社会保障论坛中赵曼等对于社区医生和患者重复博弈的关系进行了分析，认为重复博弈的次数越多，重复博弈环境越稳定，医患之间的合作就更有可能实现[20]。而对于社区医生与患者之间非合作博弈的研究却始终空白，非合作博弈关系广泛存在于社区医生和患者之间，目前的社区医生和患者之间的矛盾冲突是非合作博弈关系的最好例证，非合作博弈关系的研究对于医患冲突而言更具现实意义。笔者将从非合作博弈的角度，对医生和患者之间的关系进行分析，构建非合作博弈关系下的和谐医患关系。
（一）社区医生与社区居民博弈关系的模型分析假设条件
从彼此利益关系角度来看，社区医生与社区居民之间存在博弈关系：一方面社区医生是社区医疗服务的直接提供者，也是医疗资源信息的优势方。社区医生能否很好地履行医生必备的救死扶伤职责和遵循必须的职业道德，直接关系到社区居民的健康状况。而现实中由于受到利益驱使和政策的影响，社区医生在给居民提供医疗服务的时候往往追求更高利益；另一方面，作为医疗服务接受者的社区居民则由于医疗信息的严重不对称，通常处于医疗资源信息的劣势方，容易被欺骗。社区医生有获得较高的收益动机，在没有契约约束下，医生有可能把小病说成是大病，损害社区居民的利益；同时，患者也极易对于社区医生的诊疗情况存在不同程度的怀疑。现实生活中，二者是否存在契约关系，双方的博弈关系表现大不相同：无契约状态下的居民与医生的博弈关系中，社区居民的利益极易受到损伤；社区医生与居民契约关系存在状态下的博弈关系中，能够保护双方的权益。
现在假设一个社区居民在某天感觉身体不适，这种情况下可能有小病，也有可能是大病。假设出现小病的概率为1>g>0，而且社区医生知道患者是得了大病还是小病，不存在误诊。对于社区医生来说，可以讲实话，也可以讲假话。即把小病说成大病，目的是通过多给患者进行检查或多开医药，来获得更大的利益。作为博弈关系另一方的患者由于医疗知识信息缺乏，不能确定自己得的是大病还是小病，但患者在行为选择上，可以接受，也可以拒绝社区医生的建议以寻求稳妥的治疗办法。大病需要接受更高水平的的医疗服务和治疗，社区医生的获利当然也会提高；小病需要接受一般水平的医疗服务和治疗，社区医生的获利处于较低的水平。针对小病提供的医疗服务和治疗不能使大病痊愈；但针对大病的医疗服务和治疗可以使小病得到痊愈。所以社区居民患者对于社区医生小病的诊断建议愿意采纳，这是因为小病大治使得社区医生会获得更多的收益，但如果医生没这样做，说明社区医生是诚实的。
小病的治疗并不能使大病痊愈，小病小治，大病大治都使社区医生获得正常收益K，如果小病大治，可使社区医生获得收益K'，K'>K。如果社区居民患者接受针对大病的治疗，社区居民患者需支出H；如果社区居民患者接受针对小病的治疗，社区居民的支出L，并且L
（二）社区医生与社区居民的博弈关系情景模型构建
第一，理想无契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系
基于上述的假设，社区医生和社区居民患者的博弈关系可以表述如下：
表1 社区医生与社区居民患者博弈关系
在（诚实，接受），这种情况下，不论是社区居民患小病还是大病，社区医生的收益都是K，对于社区居民患者而言，小病出现的概率是g，社区居民患者期望支付是-gL-(1-g)H。
在（诚实，拒绝），这种情况下，社区医生大病大治的建议会被拒绝，所以社区医生期望收益为gK，而社区居民患者的期望支付为-gL-(1-g)H'。
在（欺骗，接受），这种情况下，社区医生建议社区居民接受高水平的医疗服务和治疗，而社区居民患者始终接受社区医生的建议，因而社区医生的期望收益为gK'+(1-g)K，社区居民患者支付为H。
在（欺骗，拒绝），这种情况下社区医生始终建议社区居民接受高水平的医疗服务和治疗，而社区居民始终会拒绝医生的建议，这种情况下社区医生的收益为0。而社区居民患者的支付为-gL'-(1-g)H'。
第二，理想契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系
将契约关系引入医生与居民的博弈关系，在社区医生对患者进行诊断的过程中，有欺骗和诚实两种选择，医生的社会责任是为社区居民提供准确的、无欺骗的医疗服务。当医生对于患者存在欺骗的时候，就会使正常的社会服务不能够有效地提供给患者。所以政府、社会和医生的契约作用就是为了改善患者被欺骗的事实。这里假设只要医生存在欺骗的行为，政府和社会就会知道，我们称其为理想契约条件。政府和社会就会对医生的诚实行为进行适当的奖励，对于医生的不诚实行为进行一定力度的惩罚。假设惩罚时，医生的效用损失是W，诚实的时候，医生的奖励是J。由于在社区居民患者拒绝的情况下，医生的欺骗是无效的，因此，下面在社区居民接受的情况下进行讨论，如表2。
表2 理想契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系
第三，现实契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系
上述所有的情况是建立在信息对称的条件下。然而，事实上政府与社会不可能对社区医生的行为进行完全有效的监控，在引入政府检查与社会监督的概率i的情况下，社区医生的收益又会发生新的变化，下面是引入政府检查与社会监督概率之后的社区医生的收入模型，如表3。
表3 社区医生与社区居民患者博弈关系
（三）社区医生与社区居民的博弈关系情景模型相关分析
展开型博弈的Nash 均衡定义为策略组合s*=(s1*,…si*,…sn*)，是展开型博弈的一个Nash均衡，如果对每一个i,si*最大化ui(si,s-i*):即
对任一i策略型博弈的混合策略实际上是纯策略空间上的概率分布，因此展开型博弈中参与人i的混合策略也可以看作是其纯策略空Si上的任一概率分布。
第一，理想无契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系分析
根据纳什均衡可知，上述博弈关系存在纳什均衡。即：
在给定社区居民患者的混合策略q情况下，社区医生概率为正的纯策略的期望收益相等，即qK+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K]，化简得：
即当q=K/K'，社区医生的混合策略为1≥p≥0
q q>K/K'，社区医生的混合策略为p=0，所以始终选择欺骗。 如果给定社区医生的混合策略p，那么社区居民患者概率为正的纯策略的期望收益也相等，即-p[gL+(1-g)H]-(1-p)H=-P[gL+(1-g)H']-(1-p)[gL'+(1-g)H'] 整理得p=H-[gL'-（1-g）H']/g（H-L'）(2) 从上式可以看出，当H 当H>gL'+（1-g）H'时，表明社区居民患者拒绝社区医生的建议寻求进一步的治疗，所以其期望支出小于始终接受，因而社区医生的最优策略只能是令p>0，有时讲真话，有时讲假话，以便社区居民患者摸不清情况，即采取一种混合策略。 由p=1-（1-g）（H'-H）/g（H-L'）知，即p<1。 总结上述分析可知，当H 社区居民消费者的q，它取决于社区医生的正常利润和欺骗时的利润比值。如果两者的比值越大，说明正常利润与欺骗利润非常接近，说明社区医生越不值得欺骗，社区居民患者接受社区医生的建议的可能性越大。社区医生的p则取决于H和gL'+（1-g）H'的接近程度，如果两者越近，表明社区居民患者越无所谓，因而社区医生的欺骗动机就越来越强。 第二，理想契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系分析 根据纳什均衡可知，上述博弈关系存在纳什均衡，即： U3=arg maxU3(p,q)=q p(K+J)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-W) U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H') 在给定社区居民患者的混合策略q情况下，社区医生概率为正的纯策略的期望收益相等，即q(K+J)+（1-q）gK=q[gK'+（1-g）K-W]，化简得： q=gK/gK'-W-J 即当q=gK/(gK'-W-J)，社区医生的混合策略为1≥p≥0。 q q>gK/(gK'-W-J)，社区医生的混合策略为p=0，选择欺骗。 在上述假设的条件下，加入政府、社会监督和社区的契约关系的时候，会对社区的医生的收益产生影响，具体表现在社区医生选择诚实的情况下，社区医生的收益会增加，从原来的K增加到K+J，在社区医生选择欺骗的情况下，社区医生的收益由gK'+（1-g）K减少到gK'+（1-g）K-W。可以看出，此时影响社区医生收益的是受g，K，W，K'四个变量的影响，整理后，gK'+（1-g）K-W可以变形为g（K'-K）+K-W。可以看出，对于处罚的力度W的控制，是在政府与社会监督以及契约下对医生收益影响的变量，控制W的数值，使g（K'-K）+K-W向负值趋近，是有效地增强政府契约效力的办法。 第三，现实契约条件下的社区医生和社区居民博弈关系 根据纳什均衡可知，上述博弈关系存在纳什均衡，即： 社区医生：U4=arg maxU4(p,q)=q p(K+iJ)+ p（1-q）gK+（1-p）q(gK'+（1-g）K-iW) 社区居民：U2=arg maxU2(p,q)=q p(-gL-(1-g)H)+p（1-q）(-gL-(1-g)H')+（1-p）q(-H)+（1-p）（1-q）(-gL'-(1-g)H') 在给定社区居民患者的混合策略q情况下，社区医生概率为正的纯策略的期望收益相等。化简得q=gK/（gK'-iW-iJ） 即当q=gK/（gK'-iW-iJ），社区医生的混合策略为1≥p≥0。 q q >gK/（gK'-iW-iJ），社区医生的混合策略为p=0，选择欺骗。 医生之所以存在欺骗的行为，原因可能有两点：第一是由于收入的水平过低；第二是由于“经济人”的本性，追求利益的最大化。 第一，收入问题 由式子K+iJ可以看出，收入的增加可以从三个方面来进行改善，即增加医生收入、提高政府对于“模范”医生的奖励额度、增加政府检查与社会监督的概率。由于政府与社会检查监督的概率越大，政府的行政成本就会增加，政府不可能做到全方位的监控，因为这样的行政开支极其的大；但是政府检查的概率如果过低，就会造成医生的职能不能规范的去履行。所以如何及有效地监督医生的行为，又不至于使检查的行政成本过大，将是一个政府要追求的目标。增加政府对于模范医生的奖励额度和增加医生的工资收入，是一个增加医生收入的合理有效的渠道。 第二，“经济人”本性使然 医生是“经济人”，只要是存在利益诱因，他都会采取行动获取最大的收益。这样就存在一个现实，即使医生的正常收入足够的高，在一定程度上可以有效地抑制医生的欺骗行为，但在欺骗会获得较大收益的情况下，仍然会有医生去选择欺骗，这是因为他存在这样的侥幸心理，偶尔的欺骗不会被发现，所以他会采取一种混合的策略。 经济人假设下，社区医生会采取欺骗和诚实同时存在的混合行为策略。唯一的解决途径就是使gK'+（1-g）K-iW=K+iJ。这是因为作为一个理性的“经济人”。在欺骗和诚实获得同样的收益的同时，诚实会带来更多的社会荣誉，所以理性的“经济人”会去选择诚实而不是欺骗。 当gK'+（1-g）K-iW=K+iJ时，有gK'-gK-iW-iJ=0 假设Z=gK'-gK-iW-iJ 则可化简为Z=i（W+J）-g（K'-K） K'-K为欺骗收入和诚实收入的收入差，假设收入差为S。下面简称为收入差；W+J为政府的奖励和惩罚的支出，简称为政府的支出。假设政府的支出为C。则Z=i（W+J）-g（K'-K） 可以变化为Z=iC-gS，g和i有其现实的意义，g通常会比较大，因为患者通常患小病概率大。我国政府履行的监督责任比较薄弱，i通常也会比较小。为了方便分析，对于i和g这里取了三个不同的值，i和g分别取0.1、0.5、1，便于对Z进行描述，则有如图1。 图1 Z=iC-gS函数三维图 由图2可以看出，在i比较小的情况下，在S和C不变的情况下，随着g的变化，Z的值始终保持在小于0的状态，这是政府所要努力摆脱的现状，较小的行政成本投入，医生存在普遍的欺骗行为。医患冲突频繁，社会和谐受到严重的威胁。 图2 Z=iC-gS函数三维图 由图3可以看出，在i取0.5的情况下，在S和C不变的情况下，Z的值随着g的增大而增大。在图中，当g取1的情况下，随着S和C变化，存在Z的部分是正值的现象。与政府所要追求的目标相符，这个时候医生不存在欺骗的行为。 图3 Z=iC-gS函数三维图 由图可以看出，在i取1的情况下，在S和C不变的情况下，Z的值随着g的增大而增大。当g取1的时候，随着S和C变化，存在Z的更大一部分是正值的现象，这种情况就是政府追求的目标。 根据上述的分析，为了使医患矛盾得到解决，应当促成如下目标的实现：一是促使不等式q 第一，加强政府对于医药生产环节和使用环节的监控力度 政府能否很好地履行管理者的职能，关键在于要很好地对社区医生医药使用和医药生产商在医药产品生产环节进行有效的监控，从根源切断问题医药产品的制造生产和流通。然而现实的问题却是有限的监管和监管滞后，往往当医药产品的使用产生了巨大社会危害时，才会被监察部门所重视，就是所谓的事后监察。有限的监察确实有利于政府行政成本的节省，但如果一旦发生医药产品危害社会健康的情况，造成的损失远远大于政府节省的行政成本。因此，有必要加大监察部门的监察力度；同时也应当提高检查技术。这对于医药产品市场的规范都具有巨大的推动意义，同时会促使药物的合理使用和治疗的规范化，增大了gK/（gK'-iW-iJ）的比值，实现了gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趋近。 第二，切断医药提成和社区医院人员不当收入联系 医生是最熟悉药物的人群，现实中由于存在医生药物提成的规定，某些医生在给患者开出药品的时候，往往是基于自身的提成好处来考虑。因此切断医生和药品的联系利于提高医疗服务的质量和医药资源的合理应用。然而，切断医药与医生利益相关的措施应在保证不减少医生待遇的情况下进行，只有这样，才能保证医生的工作积极性不会受到影响；同时需增强医生的监督意识，与医药生产商形成监督的关系，这种格局会更有利于社会和社区的医疗事业的良性发展，有利于q 第三，适当提高医务人员的待遇，建立有效激励机制 社区医生之所以想方设法来增加自己的收入，在很大程度上是由于医生的收入比较单一，而且比较单薄。就目前现状而言，医生普遍处在工作强度大、奖励力度小、社会舆论压力大的工作环境中。不断加剧的医患矛盾和冲突，更增加了医生和患者之间的不信任感和敌对形势。因此，社区适当提高医生的待遇，会提高社区医生服务的积极性，便于他们专心工作。同时正确引导患者的意识，采取一定手段，缓解医患冲突。这样双管齐下，内外结合，协调医生和患者之间的关系，效果更好。这一措施有利于促使gK/（gK'-iW-iJ）比值向1的趋近。 第四，提高社区医生的医疗服务意识与社会责任 社区医院作为重要的服务部门，社区医生理当承担社会责任。当社会效益和个人效益发生冲突的时候，应当把个体效益放在次要的位置。在完善社区医疗的过程中，社会责任意识是社区医疗事业健康发展的灵魂，是医疗事业发展的重要推动力。相关政府部门在加强其社会服务和社会责任意识教育的同时，应当制定相应的评估体系，并强化教育效果的评估，促使社区医生的社会责任意识不断提高。同时设置一定的奖励梯度，促使奖励和激励制度的完善。这样促进了q 第五，不断提高医疗服务水平，增强社区医院竞争力 把市场的竞争机制引入社区医疗服务建设中，形成社区医院间相互竞争态势，这会促使医院和医生不断地提高自身医疗服务水平，以吸引更多的患者就诊，获得更大的收益。相互的竞争反过来会促进医疗服务水平不断提高，医疗服务的价格更加低廉，最终让社区居民受益于更好的医疗服务，最终促使gL'+（1-g）H'不断减小。而由于竞争的需要，H的值也会不断地减小，但是不会小于gL'+（1-g）H'。从而促使H与gL'+（1-g）H'的远离程度，同时促进H>gL'+（1-g）H'不等式的形成。 第六，普及社区居民的医疗知识，提高居民维权意识 作为社区医疗服务直接的受益者和接受对象，社区居民具备社区医疗服务产品一定程度的鉴别和识别能力，这对于社区医疗服务的监督至关重要。社区居民作为最直接的受众，当其对于社区医生提供的服务和药品具有一定的甄别能力，就不至于在服用药物产生不良症状之后才察觉提供给自己的药品存在问题。社区居民医疗知识状况的改善，需要政府、社会和居民共同努力。政府要引导社会医疗和医药机构普及大众医疗知识与维权的法律知识，教育居民健康生活，运用法律维护自身权益；居民应当主动地去了解相应的医疗和法律知识。这一措施能够促进H>gL'+（1-g）H'不等式的形成，增加H与gL'+（1-g）H'的远离程度。 社区医院医生为社区居民治疗之前，首先要签订一份医疗服务契约。契约明确规定双方各自的权利与义务。社区医院医生与居民契约关系的建立，确保了双方各自的权利与义务。即一方提供医疗服务，一方购买服务。就目前医患双方频频出现的矛盾纠纷现象显示医患双方契约关系的建立出现了问题。关键因素就在于契约关系建立缺乏有效的保障模式。因此需要采取有效措施，创新契约关系构建模式，构建医患双方和谐的社会关系，推进我国医疗改革的顺利发展，提高人民的健康水平。而要构建社区医生与居民和谐的契约关系，首先要明确契约关系所涉及的相关主体。就目前而言，应该构建一种政府引导与监管下的以社区医生与社区居民等直接利益相关主体为核心，以社区居民组成非政府组织性质的“合议庭”为参与的“多元一体化”契约关系的参与模式。 这一模式中的政府，既有“经济人”的一面，即追求付出的最小化，获得经济利益的最大化，同时也有作为“社会管理责任人”的一面，即要考虑社会的效益。在特殊的医疗卫生领域，社会效益应该是政府首选的目标，即在一定程度上保证居民享受较高医疗水平的服务。社会目标实现的一个关键因素是医生的医疗服务水平的提升。医疗服务水平状况取决于三个主体：一个是医疗服务提供方医生，医生是连接政府社会管理目标和居民享受较高的医疗服务水平的中间环节，其提供的医疗卫生服务是医患冲突问题的关键；二是社区居民：社区居民是医疗服务的对象，即服务的接收方；三是政府监管方：政府的决策与监管对医疗服务的发展水平至关重要。为此：一要积极采取措施，提高医生的服务技能与道德水准；二要政府大力监管并且制定相应政策与措施提高医务人员的收入；三需要社区居民患者和其他社区居民的监督行为发挥作用。这就形成了政府监督、居民监督、社区医生道德约束三种途径，社区医生个人医德和外部监督两个维度解决社区医疗现况的方式。 为保障三种约束的有效性，成立一个社会广泛参与的类似法院合议庭的非政府组织机构，可称其为“社区医患矛盾处理合议庭”。“合议庭”在政府引导下，由专业医生、社区居民、法官等共同组成。“合议庭”定期和不定期召开。不定期主要是根据社区医生与社区居民之间出现较为严重的矛盾时，及时解决双方的矛盾纠纷。定期召开主要是总结一定时期内社区医生与社区居民之间的总体关系表现。对于存在的问题定期总结，并解决一些问题，对于比较好的医患关系、成功的做法更应该加以推广和创新。“合议庭”运行程序上，主要采取社区居民提出“申诉”或者质疑，然后医院负责人和医生做出“应诉”和问题澄清。一旦医院或医生出现不良表现，即出现乱开药、乱检查等欺诈行为。医院及医生就会产生不良记录，那么“合议庭”决定将问题医院和医生清除社区，情节严重的移交司法机构处理。当然，为了防止社区居民出现有可能逃避治疗费用的缴纳问题，采取两种策略：一是积极推动社区居民参加医疗保险，以减轻社区居民的医疗支付压力；二是在社区居民到医院看病之前，让社区居民预付一定的医疗费用，由非政府性质的“合议庭”管理机构相关部门作为“第三方”负责保管。确保医疗服务完成并且没有出现医疗纠纷的前提下，预付费用及时转移到医院账户，以保障医生全心全意为社区居民治病。当然，“合议庭”的全程问题处理都将在政府与社区居民的广泛监督之下，以确保“合议庭”的公平公正，确保社区医院医生与社区居民签订医疗服务契约的公平与正义。上述论述可以用图4来表示。 图4 “多元一体化”社区医生与社区居民契约关系图 “合议庭”专门处理社区医生与社区居民之间的契约关系问题，既能确保契约关系双方主体各自的权利，又能保障双方都实现其应尽的义务，最终形成政府监督、医生诚实、居民病有所医的良性社区医疗卫生发展局面，构建社会主义和谐社会。 [1]LI Xin-sheng,ZHANG Yong-hong,BAI Jing.Development of a health care service network for community residents[C].Engineering in Medicine and Biology Society.Proceedings of the 22nd Annual International Conference,2000:271. 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（五）经济人假设下社区医生欺骗影响因素分析与数值验证
三、基于博弈分析的社区医生与居民契约关系的构建策略
（一）基于博弈分析的构建社区医生与居民契约关系的策略要素
（二）博弈关系下社区医生与居民契约关系构建
