钼靶X线引导钩丝定位联合B超下穿刺活检对乳腺细微钙化诊断价值

李玉玲，倪 毅

（1南通市钟秀街道社区卫生服务中心放射科，江苏226001；2南通市第三人民医院甲乳外科）

随着数字化钼靶X线检查在妇女乳腺疾病筛查的广泛应用，大大提高了临床触诊无法触及肿块的早期乳腺癌的细微钙化灶的检出率，使越来越多的早期隐匿性乳腺癌患者被检出。T0期乳腺癌患者由于病灶微小且B超阴性，外科手术时不能够精确定位完整切除早期病变。钼靶X线引导下行钩丝穿刺定位活检对准确切除早期乳腺亚临床病灶及癌前病变具有重要的意义。早期诊断早期治疗对提高患者生存质量，延长乳腺癌患者生命有重要价值。现将南通市第三人民医院2014年1月—2015年6月收治29例应用钼靶X线引导下钩丝定位联合B超活检后切除病灶的病理及X线影像学资料作相关性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 女性乳腺病患者29例，年龄27-74岁，中位年龄47岁。患者临床体检均未触及乳腺肿块，钼靶X线诊断为BI-RADS 4类27例，BI-RADS 5类2例，29例患者钼靶X线表现均为乳腺细微钙化灶，病灶位于外上象限的有15例，外侧3例，内上象限4例，内下象限5例，位于中央区的有2例。

1.2 检查方法 应用荷兰菲利普公司生产的Microdose SI型号的全数字化平板乳腺X线机及其配套的定位系统进行术前定位，定位针选择美国生产的BARD DUALOK型号LW0107的乳腺定位针，定位针内有双钩状的导丝。患者常规取坐位或站立位，术前常规摄取头尾位（CC）位和内外斜（MLO）位，定位前先测量选择的进针方向上的钙化灶的深度，一般进针距离为该数值的1/2～1/3，进针点的选择以最短距离和最方便操作体位为原则，可侧位或CC位进针。定位时用带孔刻度压迫板拍摄头尾位（CC）位，根据病灶坐标确定进针点及方向，穿刺后再分别于CC位或侧位上准确调整定位针到病灶中心位置。明确针尖进入病灶中心位置以后，拔出穿刺针套管，再次拍摄CC位或侧位片，确认留置导丝位于病灶内，并将导丝以胶布固定。钼靶X线导丝定位操作完成后，联合彩超引导穿刺活检。根据活检病理结果，对良性病灶予以病灶部位切除术。恶性病变患者根据病情，采取保乳术或改良根治术。

2 结 果

29例患者钼靶X线表现为局限型、簇状分布的钙化灶的17例，区域性或段性分布的10例，弥漫性散在分布的2例。4例患者表现为微小结节伴钙化，3例患者表现为腺体结构扭曲紊乱伴泥沙样钙化。4例患者同时表现为段性及簇状分布的2处钙化灶，2例患者X线表现为局部腺体不对称致密伴簇状沙砾样钙化灶，边缘模糊呈毛刺样或角状，伴前哨淋巴结或腋下淋巴结肿大。29例患者钩丝定位准确，27例针尖与病灶距离低于1cm，2例患者由于钙化灶较深，针尖距离钙化灶小于2cm，定位准确率达到100%。29例患者穿刺病理结果：乳腺癌9例（31.0%）中导管原位癌5例中伴周围微浸润2例，浸润性导管癌3例中伴前哨淋巴结转移2例，浸润性小叶癌1例；纤维腺瘤3例；乳腺不典型增生3例，X线表现为局部结构紊乱合并微小钙化；乳腺增生伴钙化14例。29例患者术后病理结果与活检病理结果均符合，各钼靶X线表现与病理结果的对应关系见表1~2。

3 讨 论

3.1 乳腺钙化对于乳腺疾病的意义 Brodersen等[1]研究发现，在乳腺癌早期，由于癌灶局部血供不足，营养较差，导致细胞坏死、崩裂，其磷酸根分裂后，与局部钙离子结合，形成钙化灶。同时，癌细胞分泌的大量钙质亦会造成钙质沉着。早期乳腺癌的临床表现隐匿，临床触诊及彩超表现阴性，细微沙砾样钙化灶及簇状钙化灶为早期乳腺癌的唯一重要征象。据研究[2]，数字化钼靶X线摄影对细微钙化的检出率达到95%以上，大大提高了乳腺原位癌的检出率,使更多的乳腺癌患者受益于早期诊断及治疗,使其在发生局部进展或远处转移之前得到及时治疗,从而改善了患者的预后。因此，乳腺钼靶摄影在乳腺癌普查与诊断方面占有重要地位。近年来，NCCN指南也将其作为筛查乳腺癌的常规检查。筛选微小钙化对诊断乳腺原位癌（DCIS）非常重要[3]。DCIS被认为是浸润性癌的直接前体，其早期检测可能有助于降低乳腺癌的死亡率。Sickers[4]研究显示2%～4%的女性存在临床触诊阴性或触诊不良的隐匿性病灶，而其中20%~30%隐匿性病灶为乳腺癌。乳腺良性钙化灶数目多≤15/cm2，钙化颗粒粗，密度较高，形状多为圆点状或中空状长条形，孤立型或双侧弥漫分布，多位于肿块边缘或肿块外。本组20例良性病变中，3例纤维瘤合并钙化表现钙化灶颗粒大数目少，钙化位于肿块边缘，而2例弥漫性钙化手术病理均为乳腺增生伴钙盐沉着，X线征象与以上结论基本符合。恶性钙化灶数目多≥15/cm2，多密度偏低或密度不均，钙化灶多小于0.5mm，形状多为短杆状、小叉状、泥沙样，成簇状分布或区域性、段性分布，多位于肿块内部。乳腺恶性钙化灶多为大小不一致及形态多样化的泥沙样钙化特点。本组29例细微钙化灶患者检出乳腺癌9例，其中，导管原位癌5例，检出率为17.2%。5例原位癌均位于外上象限，4例表现为簇状分布的泥沙样、短杆样钙化灶，1例为段性分布，3例伴局部腺体结构扭曲紊乱。其中，有2例患者早期BI-RADS 3类，钙化灶数目≤15/cm2，在随访中，发现钙化灶数目增多，分级提高为BI-RADS 4类，活检为导管原位癌（DCIS），因此，对于可疑钙化伴结构紊乱而临床症状不明显的的患者，短期随访十分重要。

表1 术前乳腺钼靶X线对微细钙化灶的BI-RADS分类与病理对照（n=29）

表2 29例乳腺钼靶X线钙化形态和病理分析（例数）

3.2 钩丝定位穿刺活检对乳腺疾病的临床意义典型乳腺癌恶性钙化合并结节毛刺、导管征等征象诊断较容易，但对临床触诊阴性且B超无明显阳性表现，X线仅表现为微细钙化灶时，手术时由于病灶微小无法依赖B超病灶定位，导致术中无法准确将病灶切除。另外，由于病灶微小，影响病理取材的准确性，容易产生假阴性而延误后续手术治疗。通过钼靶X线摄影引导下将穿刺钩丝固定于乳腺病灶中，能最大程度确保活检病理的准确性及手术的精确度，对于临床触诊阴性的微小钙化灶、腺体结构紊乱扭曲的病例具有突出优势。术前根据活检病理报告，恶性患者选择改良根治术、乳腺单纯切除术、保乳术，良性患者采取病灶切除术。临床触诊阴性或触诊不良的乳腺病进行精准定位后准确切除手术较传统凭经验切除手术大大减少了正常腺体的切除范围。目前，钼靶X线引导下钩丝定位已被临床认为是乳腺细微钙化灶诊断的金标准[5]。但在定位操作中，首先需注意患者的选择，根据美国放射协会制定的BI-RADS分类标准，患者均为BI-RADSⅣ～Ⅴ级，BI-RADSⅣ级为可疑恶性，建议活检，BI-RADSⅤ级为高度可疑恶性，其恶性率高达77%～99%[6]。据欧美相关文献报道，BI-RADSⅣ～Ⅴ级病灶的阳性率分别达到25%～34%和77.4%～100%[7]，本组29例患者中乳腺癌9例，阳性率31.0%，与上述文献基本相符。其次，在钩丝定位前除常规拍摄乳腺CC位和MLO位外，应加摄侧位片，定位前结合以上位置确定钙化灶的深度和病灶的坐标，确保精确定位，避免操作中频繁调整针尖位置给患者带来不必要的痛苦。最后，钩丝定位后应及早手术，避免钩丝位置改变及术后出血、感染、钩丝折断等意外发生。

全数字钼靶X线显著提高了乳腺细微钙化病灶的检出率，全数字钼靶X线引导下钩丝定位联合B超活检操作简便，可以有效提高临床触诊阴性的乳腺可疑恶性钙化病灶切除的准确率，对提高乳腺癌患者的生存质量和乳腺癌的临床治愈率具有重要价值。

[1]Brodersen Siersma VD.Long-term psychosocial consequences of false-positive screening mammofraphy［J］.Ann Fam Med，2013，11（2）：106-115.

[2]邓春美，苏建平，谭建槐，等，超声及钼靶对乳腺癌的诊断价值的比较研究［J］.当代医学，2013，19（5）：33-35.

[3]Mini Das，Howard C，Gifford J，et al.Evaluation of a variable dose acquisition technique for microcalcification and mass detection in digital breast tomosynthesis［J］.Med Phys，2009，36（6）：1976-1984.

[4]Sickers EA.False positive rate of screening mammography［J］.Nengl JMed ，1998，339（8）：561-562.

[5]李红德，王宏，刘艳红，等.钼靶X线、超声及二者组合BIRADS分类在农村妇女乳腺筛查中的对比分析［J］.中国医学影像技术，2011，27（8）：1599-1602.

[6]American College of Radiology.Breast imaging reporting and date system atlas（BI-RADSatlas）［M］.4Ed.Reston：Am Coll Radiol，2003：1-257.

[7]Michel SC.Low R，Singer G，et al.Stereotaclic Mammotome breast biopsy：routine clinical experience and correlation with BI-RADS classification and histopathology［J］.Schweiz Rundsch Med Prax，2007，96（39）：1459-1474.