吸入糖皮质激素在胸外科围手术期气道高反应老年患者中的应用*

陈阳天，李 欢，夏传宝，林 琪，佘志廉

（福建中医药大学附属人民医院心胸外科，福州350004）

合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）的老年患者在接受全麻开胸手术时，极易因为围手术期气道痉挛或感染合并术后肺部并发症，增加术后风险。研究显示，老年患者在胸部手术后肺部并发症的发生率高达35%，其中肺炎占16.6%，支气管炎占15%，肺不张和肺栓塞各占1.7%。术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其病死率高达10%～30%[1]。术后肺部并发症的发生导致住院时间延长，住院费用也相应增加，所以加强老年患者开胸全麻手术围手术期气道管理，对于降低围手术期并发症，提高患者手术疗效，减少住院及家庭社会负担方面具有重要的意义。本研究对我院心胸外科2013年7月—2015年7月收治住院开胸手术，且存在围手术期气道高反应危险因素的老年患者40例临床资料加以分析，以探讨围手术期吸入性糖皮质激素在治疗气道高反应老年患者的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受开胸手术且存在围手术期气道高反应危险因素的老年患者40例，男27例，女13例。平均年龄70±2.7岁。纳入标准：（1）年龄大于等于 65 岁；（2）肥胖；（3）有吸烟史；（4）既往有哮喘或COPD史。排除标准：（1）同期接受肺叶或肺段或其他形式肺组织切除手术；（2）合并原发心脑血管疾病；（3）患者有任何障碍无法完成肺功能试验；（4）对试验用药物任何一种成分过敏或因不良反应而不能耐受者；（5）血气分析提示存在呼吸功能衰竭。本研究方案经本院伦理委员会批准，所有患者签署了知情同意书。随机分为对照组、观察组各20例，对照组中男13例，女7例，平均年龄68±4岁，身高163±6cm，体重54±6kg；手术种类：食管手术 15例，纵隔及其他手术5例，手术时间228±37.5min；观察组中男10例，女10例，平均年龄69±3岁，身高162±7cm，体重 51±11 kg；手术种类：食管手术 14例，纵隔及其他手术6例，手术时间217±48.6min。两组间在性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。围手术期对照组吸入复方异丙托溴铵和生理盐水，观察组吸入复方异丙托溴铵和布地奈德。

1.2 治疗方法 对照组：围手术期（术前1周至术后1周）吸入复方异丙托溴铵2.5mL（含异丙托溴铵0.5mg+硫酸沙丁胺醇3.0mg）和安慰剂（生理盐水），每天3次；观察组：吸入复方异丙托溴铵2.5mL和普米克令舒1mg，每天3次。围手术期机械通气时段用机械正压通气进行雾化；分别在术前7天、术前1天、术后第7天对患者进行肺功能检查、静息血气采样，并对患者的临床症状积分进行评估。

1.3 观察指标 （1）肺功能：使用自动肺功能仪测定患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）；（2）血气分析：安静不吸氧状况下抽取桡动脉血样送检，记录氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PCO2）；（3）临床症状积分：观察咳嗽、咳痰、喘闷严重程度，轻度（间断咳嗽、痰少、喘闷不明显）为1分，重度（咳嗽、咳痰、喘闷均明显）为3分，介于二者之间为2分；（4）药物不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS17.5进行统计数据分析，计量资料用x¯±s表示，组间差异性比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肺功能及血气分析结果比较 见表1。对照组和观察组基础（术前第7天）肺功能指标比较差异无统计学意义，在术前第1天观察组的FEV1/FVC%较对照组明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），但PaO2、PaCO2与对照组差异均无统计学意义（P＞0.05）；而在术后第 7 天观察组的 PaO2、FEV1/FVC%均较对照组升高，PaCO2较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者围手术期肺功能和血气结果的比较

2.2 两组围手术期临床症状积分比较 见表2。观察组和对照组的基础临床症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而在术前1天和术后第7天两组的临床症状积分比较观察组均要低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者围手术期临床症状积分的比较

2.3 药物不良反应 在本研究中未观察到药物相关性不良反应。

3 讨 论

气道高反应性表现为气道对各种刺激因素的过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的重要因素，目前认为气道高反应是哮喘的早期阶段。在GINA的哮喘治疗指南中，糖皮质激素是治疗哮喘最有效的治疗手段。按照临床使用药物证据分级标准，在有效缓解支气管哮喘和COPD的治疗中，糖皮质激素的应用都达到了证据级别I级，推荐级别A级[2]。

胸部手术由于手术后的应激、术中操作对肺组织的机械性损伤以及术前合并的肺部基础疾患，围手术期容易出现呼吸道并发症，如何预防和处理围手术期肺部疾患已经逐渐成为胸外科围手术期管理的中心问题。针对此类问题，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组在2012年制定了“胸外科围手术期气道管理专家共识”[3]，专门针对胸外科围手术期的肺部并发症的危险因素及防治措施进行了分析和阐述，对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐围手术期使用雾化吸入糖皮质激素治疗以降低肺部并发症的发生。

布地奈德作为吸入型糖皮质激素，在围手术期气道管理中已经得到广泛应用。本研究结果显示，复合吸入沙丁胺醇+布地奈德组治疗围手术期气道高反应效果优于沙丁胺醇+安慰剂组，说明与单纯吸入β2受体激动剂相比，同时吸入一定剂量的糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用。与全身应用糖皮质激素相比，添加吸入糖皮质激素具有更好的耐受性和更低的副作用发生率[4]。本研究观察组和对照组在术前1天的肺功能及血气分析的大部分指标均无显著性差异，而在术后7天的肺功能及血气分析的指标两组指标虽较术前均有下降，但观察组明显优于对照组，表明在围手术期虽然因为手术及相关因素的影响，肺部功能较术前有所减弱，但气道吸入布地奈德可能通过抑制炎症介质合成、减少气道局部炎症细胞数以及缓解即刻和迟发过敏反应等途径减轻手术对气道高反应患者围手术期肺部功能的影响。

有研究显示，多次哮喘急性发作的患者，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，联合雾化吸入糖皮质激素，较全身使用糖皮质激素能更快改善呼吸困难症状和呼气峰流量，缩短住院治疗时间[5]。这说明多次、大剂量的吸入糖皮质激素，其作用可能并非通过经典途径，而是通过非经典途径发挥作用[6-7]。

本研究中布地奈德每次吸入用量为1mg，每天3次，未出现明显的布地奈德相关性不良反应，说明围手术期吸入布地奈德安全性好。由于本研究样本量偏小，更适宜的给药剂量和给药时间还需进一步研究来明确。

[1]Kroenke K，Lawrence VA，Theroux JF，et al.Postoperative complications after thoracic and major abdominal surgery in patientswith and without obstructive lung disease［J］.Chest，1993，104（5）：1445-1451.

[2]Vestbo J，Hurd SS，Aqusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347-365.

[3]支修益，卫生部临床路径专家委员会胸外科专家组.胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：251-255.

[4]GINA Report，Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Updated December 2011.http://www.ginasthma.org.

[5]Starobin D，Bolotinsky L，Or J，et al.Efficacy of nebulized fluticasone propionate in adult patients admitted to the emergency department due to bronchial asthma attack［J］.Isr Med Assoc J，2008，10（8-9）：568-571.

[6]Mendes ES，Horvath G，Campos M，et al.Rapid corticosteroid effect on beta（2)-adrenergic airway and airway vascular reactivity in patients with mild asthma［J］.JAllergy Clin Immunol，2008，121（3）：700-704.

[7]Horvath G，Vasas S，Wanner A.Inhaled corticosteroids reduce asthma-associated airway hyperperfusion through genomic and nongenomicmechanisms［J］.Pulm Pharmacol Ther，2007，20（2）：157-162.