从大病保险实践看补偿方案设计——以安阳市为例

袁 强 梁长春 马丽霞 许海茹 陈 夕

（安阳市社会医疗保险中心 安阳 455000）

从大病保险实践看补偿方案设计
——以安阳市为例

袁 强 梁长春 马丽霞 许海茹 陈 夕

（安阳市社会医疗保险中心 安阳 455000）

大病保险起付线、报销比例和封顶线的设计不能照搬某一模式，应根据本地经济发展水平、人口结构、疾病风险状况、医疗消费水平等，选择适合本地的补偿方案，并根据保障效果及基金支付能力适时进行调整，以确保适合当地实际。

大病保险；补偿方案；保障效果

居民大病保险经过几年的实践探索，我们发现其制度设计仍然面临不少难题，其中补偿方案选择是影响制度运行的关键问题之一。本文旨在结合安阳市的实践，探讨大病保险补偿方案的选择与设计。

1 实证分析

1.1 政策调整概况

安阳市在2008年城镇居民基本医疗保险启动时建立大病保险制度，先后经历了四个阶段：第一个阶段对统筹基金最高支付限额以上的医疗费进行补偿，固定补偿比例；第二阶段依个人负担定起付线，固定补偿比例；第三阶段仍然依个人负担定起付线，改用分段设计补偿比例；第四阶段调整个人负担起付线和分段补偿比例，进行居民大病保险试点（见表1）。基金运行7年来积累了丰富的数据，为探索如何发挥大病保险基金最佳保障效能提供了一个典型的分析样本。

1.2 分析方法及参数设定

对安阳市2008年7月1日-2014年12月31日参保城镇居民的住院数据进行分析。通过评价参保筹资规模与资金使用情况、基金风险分布及保障效果，对居民大病保险补偿方案进行分析总结，为完善制度设计提供参考。

参保率指标用于评价大病保险覆盖人群规模，同时该指标也是反映大病保险政策吸引力的一个间接指标。基金利用率指标用于评价基金使用效率。通过补偿（报销）率、灾难性支出发生率两个指标综合评价大病保险的保障效果及保障水平。

表1 安阳市城镇居民大病救助保险历年基本政策

表2 安阳市城镇居民大病保险参保筹资及基金使用情况

采用灾难性医疗支出发生率评价补偿方案抵御重大疾病经济风险的效果。一般认为在一个公平的医疗融资体系中，个人卫生支出不应严重影响个人或家庭的消费结构，如不应迫使个人或家庭减少诸如食物、住房、子女教育等开支。灾难性医疗支出指医疗负担超过一个临界值，用研究样本中发生灾难性医疗支出的人数所占的比重来度量医疗支出的经济风险（Wagstaff and van Doorslaer,2003）。设临界值为Zy,住院费用Yi，Yi－Zy＞0时，定义Ei=1，反之Ei=0。灾难性支出发生率Ry定义为：。其中n为样本量，临界值Zy取决于灾难性支出的界定标准。

世界卫生组织（WHO）提出，当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即成为灾难性医疗支出（WHO,2009）。保护人民群众避免发生灾难性医疗支出已经成为各国医疗卫生政策的共识。结合我国统计指标，本文采用家庭可支配收入代替家庭非食品消费支出。2008-2013年安阳市人均可支配收入分别为13637元、14809元、16394元、18686元、21042元、23019元，家庭平均人口3.33。相应灾难性医疗支出临界值为18164元、19726元、21837元、24890元、28028元、30661元。

1.3 分析结果

1.3.1 参保筹资规模与资金使用情况

大病保险作为居民基本医疗保险的补充，实行自愿参保原则。参加基本医保的居民可以选择参加大病保险。2008-2012年，随着基本医保覆盖面的扩大，大病保险参保人数稳步上升，参保率稳定在50%-60%（见表2）。随着参保人数上升与参保人群结构的变化，筹资总额有较大幅度的提高，从2008年的205.24万元增加到2012年的743.73万元，增长262.37%，年均增长率52.5%。2013年起，安阳市调整了居民大病保险筹资机制，按照未成年人10元/年，成年人30元/年的额度，从居民医保基金中划出作为大病保险资金的办法，实现大病保险参保率达到100%的目标。

基金利用率反映资金用于当年参保人员保障的比例，用于评价基金利用情况。一般认为，基金利用率达到90%较为合理。若补偿率过低，基金没有被充分利用；若保障率超过90%，基金抗风险能力降低；若超过100%，基金运行出现风险。表2显示，制度建立之初，基金利用率很低，不足30%，存在大量结余。说明补偿水平相对筹资水平偏低，没有充分发挥基金的保障能力。2010年对起付线进行调整（由对统筹基金最高支付限额2万元以上的医疗费进行补偿，调整为个人医疗费用负担超过1万元的医疗费用进入大病补偿）后，实际起付线降低。在补偿比例不变的情况下基金利用率大幅提高，达到127%。但这一保障水平相对筹资水平偏高，超过了当时基金的保障能力，出现赤字。2011年进一步对补偿方案进行调整，不改变起付方式，只将固定补偿比例改为分段式补偿比例，这一补偿方案执行至2013年底，基金运行平稳，总体基金利用率为92.26%，达到一个比较高效而且安全的水平。2014年进行居民大病保险试点，调整居民大病保险起付线和提高分段报销比例，基金利用率进一步提高，达到97.67%。

1.3.2 风险分析

2008-2012年，安阳市大病保险实行自愿参保原则，“保大病”的制度设计可能会导致基金面临“逆向选择”的道德风险。比较发现，大病保险参保人群的住院率、次均住院费用普遍高于只参加基本医保参保人群（见表3）。进一步对居民大病保险参保人群与未参保人群的住院费用进行组间比较的t检验，P＜0.0001；对住院率进行χ2检验，P＜0.01，差异具有统计学意义。提示当时大病保险参保人群与未参保人群住院率、住院费用不同，存在明显“逆向选择”。同时由表3可以看出，住院率、次均住院费用呈逐年提高趋势，基金支出风险加大。遵从大数法则，为增强基金抗风险能力，从2013年起，实现大病保险全覆盖。

表3 安阳市城镇居民基本医疗保险与大病保险人群住院及费用情况

图 灾难性支出发生率比较

1.3.3 起付线设定

大病保险起付线设定需要对住院费用情况，统筹支付后费用情况，享受待遇人群规模等因素进行综合考虑分析设定。以2014年数据为例分析发现，95%以上的参保居民住院费用低于5万元，统筹支付后约95%的参保居民自负费用低于1.7万元。就目前医疗费用及自负费用情况看，将大病保险的起付线定为1.5万元，约6%的住院患者能够享受大病保险待遇，接近安阳市平均灾难性支出的发生率（5.57%），因此这一起付线设定是合适的。因住院费用、居民收入情况随时间增长，起付线也需要不断调整，可以探讨以灾难性支出发生率及临界值为参考确定起付线。

1.3.4 保障效果综合评价

随着补偿方式和补偿水平的不断调整，城镇居民基本医疗保险与大病保险总报销率呈逐年上升的态势。截至2014年，基本医保与大病保险总报销率为51%，合规费用报销率为56%，初步达到设定目标。

对比大病保险参保居民补偿前与补偿后灾难性医疗支出发生率，2008年、2009年大病补偿后灾难性医疗支出发生率与补偿前相比降低幅度很小（见图）。因当时大病保险起付线为统筹支付限额以上的医疗费用（统筹支付限额2万元），起付线过高，导致能够进入大病保险范围享受待遇的人数很少，没有起到有效降低灾难性医疗支出风险的作用。从2010年起将起付线调整为个人自负1万元以上，大病保险的整体补偿率明显提高，补偿后灾难性医疗支出发生率明显低于补偿前。目前城镇参保居民报销前医疗费用灾难性支出的发生率为5.57%，统筹支付后发生率降为1.69%，大病补偿后灾难性支出发生率进一步降低到1.11%，说明基本医保及大病保险保障的效果非常突出。

2 讨论

住院费用的分布呈明显偏态特征，以2014年为例，95%的参保居民统筹报销后自负在2万元以内，按现在的制度设计，只有不足5%的人群享受第二阶段及以上的补偿比例。因此，按医疗费用高低分段制定支付比例，医疗费用越高补偿比例也越高，有利于最大限度地分散家庭重特大疾病医疗费用支出风险，有效解决“因病返贫、因病致贫”等问题。在此基础上，根据基金运行情况，通过合理动态调整起付线、补偿比例，扩大大病保险制度受益面。

群众的保障需求随经济社会发展不断提高，通过数据分析，适时动态调整大病保险筹资政策和补偿政策，保证基金平稳运行，同时联合其它社会保障渠道，从而更好地满足参保人员保障需求。

目前我国大病保险无论是筹资政策还是补偿政策还有很大的探索空间，制度创新建立在对过去实践的认真分析总结和对当地实际的准确把握上。重特大疾病保障制度的发展具有其内在规律，因此，我们要按照医保制度改革的决策部署，深入研究，遵循规律，选对路径、审慎行事，稳步提升基本医保及大病保障水平。

[1]国家发改委,卫生部,财政部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[Z].2012.

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[5]史文壁,黄丞.道德风险与医疗风险控制.经济问题探索,2005(2):60-63.

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[8]Xu K, Evans D B. Designing health financing systems to reduce catastrophic health expenditure.Technical Brief For Policy-makers,2005(2):8.

Compensation Mode Design Based on the Practice of Catastrophic Diseases Insurance in Anyang

Yuan Qiang, Liang Changchun, Ma Lixia, Xu Hairu, Chen Xi (Social Health Insurance Center of Anyang, Anyang, 455000)

The design of deductibles, reimbursement ratio and upper-limits of catastrophic diseases insurance cannot copy certain modes. A local compensation mode should be made based on the level of local economic development, population structure, disease risk status and medical service standards. It should be timely adjusted according to the actual security effect and fund payment ability to ensure that it meets local requirement.

catastrophic diseases insurance, compensation mode, protection effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）8-46-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.8.13

2015-5-26

袁强，安阳市社会医疗保险中心综合业务科科长，主要负责市本级城镇居民医疗保险业务经办，全市医疗生育保险统计、市级统筹政策调研测算、县（市、区）业务经办指导等工作。