胆囊息肉样病变外科手术指征探讨：1018例患者分析

付文广，邓家琦，梁天成，王舰梅，杨中秋，雷正明

胆囊息肉样病变外科手术指征探讨：1018例患者分析

付文广，邓家琦，梁天成1，王舰梅2，杨中秋，雷正明

（泸州医学院附属医院肝胆外科，四川泸州646000；1泸州市中医院外一科；2泸州医学院附属医院病理科）

目的：探讨胆囊息肉样病变的临床特征和外科治疗的手术指征。方法：分析2000年1月至2012年12月，我院1018例接受胆囊切除的胆囊息肉样病变患者的临床资料。结果：1018例患者中，非肿瘤性息肉组977例（95.97%），腺瘤组22例（2.16%），胆囊癌组19例（1.87%），上述三组患者的年龄分别为（46.58±10.49）岁，（48.36±7.52）岁，（57.95±6.89）岁，其年龄差异具有统计学意义（P＜0.01）。在胆囊癌组中，78.94%（15/19）患者的息肉直径≥10毫米。在非肿瘤性息肉组，腺瘤组和胆囊癌组中，单发息肉的比例分别34.39%，72.73%和94.74%，其差异具有统计学意义（P＜0.001）。良恶性胆囊息肉样病变组患者的年龄，息肉大小和个数的差异，均有统计学意义（P＜0.001）。结论：患者年龄≥50岁，单发且息肉直径≥10毫米，首选手术治疗。息肉直径5～10毫米之间和不适宜手术的患者应密切随访。

胆囊息肉样病变曰胆囊腺瘤曰胆囊癌曰危险因素曰手术指征

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder,PLG）是一种常见疾病。根据种族和地理位置的不同，在健康人群中依靠常规超声检查，PLG的发现率为4%～7%[1]。PLG在西方和亚洲国家的发病率分别为1.0%～6.9%[2-4]和6.1%～9.5%[5-6]。随着影像技术的广泛应用，PLG的检出率逐渐增加。目前将PLG分为肿瘤性息肉（腺瘤，原位癌）和非肿瘤性息肉[7]。由于PLG绝大多数为良性病变，极少部分为恶性或癌前病变，术前评估PLG的良恶性仍然困难，使PLG的临床治疗策略的制定面临困境。本研究回顾性分析我院行胆囊切除术的1018例PLG的患者的临床资料，旨在评估PLG癌变的危险因素和手术适应症。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析我院2001年1月～2012年12月期间行胆囊切除术的1018例PLG患者的临床资料，包括患者的年龄、性别、临床症状、是否合并胆囊结石、息肉数目和息肉大小。排除术前检查有邻近器官浸润或转移的恶性肿瘤患者。

1.2 PLG诊断

所有患者均经8～12 h的禁食，晨空腹行腹部超声检查。PLG的超声诊断标准为：附着于胆囊壁的等回声或稍强回声，后方不伴声影，位置恒定不随体位移动[1]。所有切除的胆囊，均常规送病理学检查以明确病理性质。

1.3 统计分析

定性特征的数据表示为百分比值或绝对数量。利用SPSS 13.0软件，采用卡方检验，Fisher精确检验或t检验。使用受试者工作特征（ROC）曲线来确定用于分层的cut-off值。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PLG患者的情况

本组资料中1018例PLG患者（男436例，女582例），中位年龄为46.8岁（20～79岁），患者详细的临床资料见表1。其中非肿瘤性息肉977例（95.97%），胆囊腺瘤22例（2.16%），胆囊癌19例（1.87%），各组患者的临床特征和病理资料见表2。

表1 行胆囊切除术的胆囊息肉样病变患者的临床资料

表2 不同病理类型的胆囊息肉样病变的患者比较

表3 良恶性胆囊息肉样病变患者的比较

2.2 胆囊腺瘤患者情况

22例胆囊腺瘤患者的平均年龄为48.36±7.52岁。12例（54.55%）胆囊腺瘤患者合并胆囊结石。14例（63.64%）胆囊腺瘤患者的年龄＞50岁，且息肉的直径＜10 mm，另8例胆囊腺瘤患者的息肉直径＞10 mm。16例（72.73%）胆囊腺瘤患者为单发病变。同非肿瘤性息肉组比较，胆囊腺瘤组患者的息肉的大小和数量的差异，具有统计学意义（P＜0.05）。然而，同胆囊癌组比较，胆囊腺瘤组患者的息肉大小的差异，也具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 胆囊癌的危险因素

19例（1.87%）胆囊癌患者的平均年龄为57.95± 6.89岁，男女性别比为1∶0.73（表2）。良性息肉（非肿瘤性息肉和胆囊腺瘤）和胆囊癌的临床和病理资料结果表明：年龄≥50岁，息肉直径≥10毫米，单发的息肉等因素与胆囊癌的发生密切有关（表3）。ROC曲线分析表明，当年龄cut-off截止值为52.5岁时，诊断为胆囊癌的敏感性和特异性分别为0.84和0.74（图1）。由此可见，PLG患者的年龄≥50岁与胆囊癌的发生密切相关。在19例胆囊癌组患者中，15例（78.94%）患者的息肉直径≥10 mm，18例（94.74%）为单发病灶。而在息肉直径≥10 mm的29例PLG患者中，15例（51.72%）患者为胆囊癌（图2）。

图1 确定年龄的cut-off值的ROC曲线。曲线下面积为0.813（P＜0.001）

3 讨论

PLG是超声检查中的一种常见病。然而在临床实践中，合理的PLG治疗策略的制定仍面临困境。本研究结果表明，95.97%的PLG患者的息肉为非肿瘤性，包括炎症和胆固醇息肉等。术前很难区分非肿瘤性息肉和恶性肿瘤患者，而息肉性质不同，则预后不同。胆囊癌的预后非常差，5年生存率约为10%[8]。尽管口服胆囊造影、CT、超声内镜[9]、SELDI-TOF-MS[10]和PET[11-12]，已被用于诊断PLG，但广泛应用于临床仍需很长的时间。因此，PLG患者本组资料中，胆囊癌组患者的平均年龄较非肿瘤性息肉组和胆囊腺瘤组患者的年龄大，并且年龄是影响良恶性息肉的重要因素（P＜0.001，表3），年龄的增加和胆囊息肉的病理性质有一定的关联。目前，大多数文献建议年龄＞50或60岁应作为PLG的外科手术指征[13-16]。然而，本组资料患者的平均年龄＜50岁，ROC曲线提示诊断为胆囊癌的cut-off值为52.5岁，其敏感性和特异性分别为0.84和0.74。如果年龄阈值提高至60岁，年龄将不再是胆囊癌的危险因素。因此，本研究认为年龄≥50岁是胆囊癌的危险因素之一。

图2 非肿瘤性息肉，胆囊腺瘤和胆囊癌在不用息肉直径组中的比例

在胆囊腺瘤组和胆囊癌组的比较中，息肉大小的差异，具有统计学意义（P＜0.05）。随着息肉直径的增加，息肉的恶变率增高。息肉直径在5～10 mm范围的PLG患者，有4例诊断为胆囊癌，其息肉直径为6±2.1 mm。Corwin建议PLG中息肉直径≤6mm的患者，可以不需随访[17]；当PLG中息肉直径≥6 mm的患者则应考虑手术治疗[18]。然而，本组资料中息肉直径为5～10 mm组的患者中，息肉的恶变率仅为1.21%（表2），且有文献报道，胆囊息肉发展为进展期的胆囊癌约需15年[19]。因此，息肉直径＞10 mm是胆囊切除术的合理的指征，可避免不必要的手术，减轻家庭和社会的负担。

单发息肉也是肿瘤的危险因素[20]。虽然在胆囊腺瘤组和胆囊癌组的患者中，息肉的数量差异，无统计学意义（P＞0.05），但是单发性息肉多为肿瘤性息肉（9.19%）。因此，单发性息肉可以用作PLG的手术指征。需要同时与其他危险因素，如患者的年龄和息肉的大小一并考虑，以防止息肉直径较小的PLG患者，实施不必要的胆囊切除术。

PLG患者常伴随有胆囊结石。但是，PLG是一种独立的疾病。本组资料中，合并存在胆囊结石的PLG患者540例（53.05%）。同良性息肉组比较，包括非肿瘤性息肉和胆囊腺瘤，胆囊结石是否存在与胆囊癌的发生的差异，无统计学意义（表3）。既往文献报道，PLG合并存在胆囊结石应作为PLG的手术指征[14,21-22]。我们认为，该手术指征尚需进一步的研究明确。此外，本组资料表明66.21%的PLG患者为无症状，28.19%的患者合并胆囊结石病症状，4.72%有胆囊炎和0.88%有其他的临床表现，如胆总管结石和胆囊穿孔等（表1）。同良性息肉组比较，PLG患者是否合并症状与胆囊癌的发生的差异，无统计学意义（表3）。临床工作中，应密切注意并区分PLG患者的临床表现，不能把临床症状的出现简单地归因于PLG。

1.Lee KF,Wong J,Li JC,et al.Polypoid lesions of the gallbladder[J].Am J Surg，2004，188(2):186-190.

2.Spaziani E,Petrozza V,Di Filippo A,et al.[Gallbladder polypoid lesions.Three clinical cases with difficult diagnosis and literature review][J].G Chir，2010，31(10): 439-442.

3.Aldouri AQ,Malik HZ,Waytt J,et al.The risk of gallbladder cancer from polyps in a large multiethnic series [J].Eur J Surg Oncol，2009，35(1):48-51.

4.Kratzer W,Haenle MM,Voegtle A,et al.Ultrasonographically detected gallbladder polyps:a reason for concern?A seven-year follow-up study[J].BMC Gastroenterol，2008，8:41.

5.Park JK,Yoon YB,Kim YT,et al.Management strategies for gallbladder polyps:is it possible to predict malignant gallbladder polyps?[J].Gut Liver，2008，2(2):88-94.

6.Lin WR,Lin DY,Tai DI,et al.Prevalence of and risk factors for gallbladder polyps detected by ultrasonography among healthy Chinese:analysis of 34 669 cases[J].J Gastroenterol Hepatol，2008，23(6):965-969.

7.Gallahan WC,Conway JD.Diagnosis and management of gallbladder polyps[J].Gastroenterol Clin North Am， 2010，39(2):359-367.

8.Misra S,Chaturvedi A,Misra NC,et al.Carcinoma of the gallbladder[J].Lancet Oncol，2003，4(3):167-176.

9.Azuma T,Yoshikawa T,Araida T,et al.Differential diagnosis of polypoid lesions of the gallbladder by endoscopic ultrasonography[J].Am J Surg，2001，181(1):65-70.

10.栾凤鸣，葛春林，马宁，等.SELDI-TOF-MS在肿瘤性胆囊息肉样病变诊断中的作用[J].中华外科杂志，2008，46(7):525-527.

11.Rodriguez-Fernandez A,Gomez-Rio M,Llamas-Elvira JM,et al.Positron-emission tomography with fluorine-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose for gallbladder cancer diagnosis[J].Am JSurg，2004，188(2):171-175.

12.Koh T,Taniguchi H,Kunishima S,et al.Possibility of Differential Diagnosis of Small Polypoid Lesions in the Gallbladder Using FDG-PET[J].Clin Positron Imaging，2000，3(5):213-218.

13.Sun XJ,Shi JS,Han Y,et al.Diagnosis and treatment of polypoid lesions of the gallbladder:report of 194 cases[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(4):591-594.

14.Terzi C,Sokmen S,Seckin S,et al.Polypoid lesions of the gallbladder:report of 100 cases with special reference to operative indications[J].Surgery，2000，127(6):622-627.

15.Perez-Montiel D,Mucientes F,Spencer L,et al.Polypoid leiomyosarcoma of the gallbladder:study of a case associated with adenomyomatous hyperplasia[J].Ann Diagn Pathol，2004，8(6):358-363.

16.Shinkai H,Kimura W,Muto T.Surgical indications for small polypoid lesions of the gallbladder[J].Am J Surg，1998，175(2):114-117.

17.Corwin MT,Siewert B,Sheiman RG,et al.Incidentally detected gallbladder polyps:is follow-up necessary?--Long-term clinical and US analysis of 346 patients[J]. Radiology，2011，258(1):277-282.

18.Zielinski MD,Atwell TD,Davis PW,et al.Comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to their pre-operative ultrasound characteristics[J].J Gastrointest Surg，2009，13(1):19-25.

19.Roa I,Araya JC,Villaseca M,et al.Preneoplastic lesions and gallbladder cancer:an estimate of the period required for progression[J].Gastroenterology，1996，111(1):232-236.

20.Kwon W,Jang JY,Lee SE,et al.Clinicopathologic features of polypoid lesions of the gallbladder and risk factors of gallbladder cancer[J].J Korean Med Sci，2009，24(3):481-487.

21.Yang HL,Sun YG,Wang Z.Polypoid lesions of the gallbladder:diagnosis and indications for surgery[J].Br J Surg，1992，79(3):227-229.

22.Patino JF,Quintero GA.Asymptomatic cholelithiasis revisited[J].World JSurg，1998，22(11):1119-1124.

（2015-03-11收稿）

Surgical indication for polypoid lesions of the gallbladder: an analysis of 1018 patients

Fu Wenguang，Deng Jiaqi，Liang Tiancheng1，Wang Jianmei2，Yang Zhongqiu，Lei Zhengming
Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；1the First Department of Surgery，Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital；2Department of Pathology,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To analyze the clinical characteristics of polypoid lesions of the gallbladdor（PLG）and indication for surgical treatment.Methods:Clinical data of 1018 patients with PLG undergoing cholecystectomy in the Affiliate Hospital of Luzhou Medical College from January 2000 to December,2012 were retrospectively reviewes.Results:Among 1018 patients,non-neoplastic polyp in 95.97%（977 cases）,adenoma accounted for 2.16%（22 cases）,and gallbladder cancer accounted for 1.87%（19 cases），the mean age of the the three groups was:（46.58±10.49）years,（48.36±7.52）years and（57.95±6.89）years respectively,the differences were significant(P＜0.01).Lesion diameter≥10 mm occurreal in 15/19(78.94%)of gallbladder cancer cases.The polyp was sclitary in 336/977(34.39%)of non-neoplastic lesions,in 16/22(72.73%)of adenoma,and in 18/19 (94.74%)ofcancer(P＜0.001).Benign and malignant groups were significantly different in patientage,polyp size and solitariness(P＜0.001).Conclusions:In whose≥50 years old,with solitary polyps diameter≥10 mm, surgical treatment is the preferred choice.Some patients with PLG diameter 5～10 mm who are not candidates for operation should be followed-up.

Polypoid lesions of the gallbladder;Gallbladder adenoma;Gallbladder cancer;Risk factors; Operation indication

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.013

付文广（1982-），男，主治医师，博士。E-mail:fuwg@outlook.com