人工全膝关节置换术治疗晚期类风湿性关节炎的疗效研究*

郭江，张忠杰，张才东，夏波，李忠，陈歌，谭美云

人工全膝关节置换术治疗晚期类风湿性
关节炎的疗效研究*

郭江，张忠杰，张才东，夏波，李忠，陈歌，谭美云

（泸州医学院附属医院骨与关节外科，四川泸州646000）

目的：探讨人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）治疗晚期膝关节类风湿性关节炎的手术方法及临床疗效。方法：回顾性分析2006年7月至2014年11月，采用全膝关节置换术治疗晚期膝关节类风湿性关节炎患者36例（45膝）。其中男24例，女12例。年龄58～79岁，平均72岁。临床症状主要表现为患膝疼痛，屈曲挛缩畸形及功能受限。术后随访膝关节（HSS评分）及放射X片影像学改变。结果院所有病人术后平均随访43个月，无1例出现假体周围感染、深静脉血栓形成等并发症。5例术后出现腓总神经麻痹，经过营养神经等保守治疗，术后半年恢复。膝关节HSS评分由术前（51.75±4.14）分上升至术后（85.75±2.47）分，与术前HSS评分比较，P＜0.01，差异有统计学意义，其中优31膝，良9膝，优良率达89%。膝关节假体X线片影像学随访未见假体松动。结论：人工全膝关节置换术中通过精确的截骨纠正下肢力线以及合理的软组织松解治疗晚期类风湿性关节炎可获得满意的临床疗效。

膝关节置换术;HSS;类风湿性关节炎

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以持久滑膜组织炎性病变，近而导致关节软骨、软骨下骨破坏引起受累关节出现残疾、畸形和关节功能严重受损的全身免疫性疾病[1]。晚期RA通常以膝关节屈曲挛缩畸形并伴伸直障碍为主要表现，严重影响患者的活动能力及生活质量。由于新生物材料的出现、人工关节假体设计不断创新以及人工关节置换手术的不断提高，TKA成为改善膝关节活动功能、缓解晚期RA患者膝关节疼痛、提高患者生活质量的最佳治疗方式[2]。我院从2006年以来对36例RA患者采用全膝关节置换术进行治疗，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组采用TKA治疗RA患者共36例（45膝），其中男24例，女12例。年龄多在58～79岁，平均年龄约72岁。经非甾体抗炎药剂及糖皮质激素等正规保守治疗无效、出现严重膝关节疼痛及活动受限、膝关节负重X线片示膝关节关节间隙明显变窄或消失，符合全膝关节置换术的手术适应症。本组36例患者均属于RA，RA病程10～24年，平均13.4年。术前HSS评分为（51.75±4.14）分。本组患者术前均伴有屈曲挛缩畸形，其角度为（24.22±3.53）°。其中合并膝外翻畸形有5例,平均外翻角度为（8.24± 2.36）°。合并膝内翻18例，平均内翻角度为（18.46± 4.58）°。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前常规摄双下肢站立全长位片、膝关节正侧位片、双下肢动静脉B超等检查，术前准确测量膝关节内外翻角度及屈曲挛缩角度。术前严格监控血沉、CRP等抽血化验结果确定手术时机。术前2周停用非甾体抗炎药以及激素类药物，术前30 min常规应用抗生素1次，预防感染。

1.2.2 手术方法

采用气管插管全麻，平卧位，大腿气囊止血带止血，常规消毒铺巾后采用膝正中切口，长约18 cm，逐层切开皮肤、皮下脂肪至深筋膜，后沿股四头肌内侧、髌骨内侧支持带至胫骨结节内侧全层切开，使髌骨外翻，彻底切除炎性滑膜、髌上囊以及髌下脂肪垫，然后使胫骨平台向前半脱位，彻底切除内外侧半月板及前后交叉韧带，清除胫骨近端和股骨远端骨赘，股骨远端关节面术中截骨采用髓内定位系统，截骨时依据术前测量的解剖轴和力线轴之间的角度为准，以外翻5～7°进行截骨，股骨前后髁以外旋3°进行截骨。胫骨关节面截骨采用髓外定位系统，保持截骨面后倾3～5°。标准截骨后充分松解内侧及外侧挛缩的软组织和后侧关节囊，尤其是后髁增生骨赘，使屈曲伸直间隙相等，本组36例病人髌骨不进行置换，咬除周缘增生的骨赘，并用电刀灼烧周缘一圈，然后利用膝关节假体试模进行调试，达到满意的下肢力线对位、良好的软组织平衡、正确的髌骨轨迹以及稳定的屈曲及内外翻活动后对膝关节进行彻底冲洗，随之将止血带放松并用电凝彻底止血，最后植入相同型号的假体并采用抗生素骨水泥固定，复位后并再次检查膝关节屈伸情况以及髌骨运动轨迹。术后创口外侧放置入负压引流管于关节腔1根。逐层缝合并用弹力绷带加压包扎伤口，术毕。

1.2.3 术后处理

术后患膝放于微屈曲位以防止腓总神经麻痹。术后常规予以预防感染、抗凝处理。术后24 h以内视引流量情况拔除负压引流管，同时用CPM机开始进行被动功能锻炼，以30°开始，每天增加10°，3次/d。术后3 d拍摄膝关节正侧位X片，了解假体的位置、力线等情况。术后1周下地站立行走。膝关节术后患者自身功能锻炼尤其重要，尽量在术后2周内膝关节主动屈曲度达到100°左右。

1.2.4 疗效评估

患者术后按1、2、3、6、9、12月，之后1次/年进行HSS评分及影像学随访。观察术后并发症和功能恢复情况。HHS[2]分标准：满分为100分，其中疼痛占30分，功能占22分，活动范围占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，关节不稳定占10分。优：大于85分；良：70～84分，可：60～69分；差：小于60分。术前、术后HSS评分由同一名医生完成。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS11.3统计软件包进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

本组病例伤口均一期愈合。术后共有36例（45膝）获得随访，术后平均随访时间为43个月，无假体移位、假体周围感染、深静脉血栓形成等并发症。5例术后出现腓总神经麻痹，经过营养神经等保守治疗，术后半年恢复。膝关节HSS评分由术前（51.75 ±4.14）分上升至术后（85.75±2.47）分，与术前HSS评分相比，P＜0.01，差异有统计学意义，差异有统计学意义。其中优31膝，良9膝，可5膝，优良率89%。膝关节畸形明显纠正。典型病例见图1、2。

图1 术前膝关节关节间隙变窄

图2 TKA术后,X线示假体位置良好

3 讨论

3.1 膝关节类风湿性关节炎晚期易出现屈曲挛缩畸形的机制

类风湿性关节炎患者发病早、病程进展快、反复发作、常累及全关节，晚期易形成膝关节屈曲挛缩畸形及内外翻畸形。其主要原因是早期膝关节滑膜发生炎性病变膝关节肿胀、关节腔积液，患者为减轻膝关节疼痛，膝关节往往置于半屈曲位；随着疾病的发展，膝关节滑膜增厚，滑膜内血管翳形成机化粘连，关节囊纤维变形、增厚及瘢痕形成、前后交叉韧带挛缩等因素造成膝关节活动度降低，最终导致膝关节出现屈曲挛缩畸形。同时，疾病的侵袭对膝关节损害导致关节间隙狭窄，往往伴有关节软骨、骨质的破坏，膝关节出现不稳。前期膝关节的不稳定是对称性，但随着疾病进一步加重，膝关节周围肌腱韧带的侵袭，韧带可能出现不对称性挛缩，导致膝关节在冠状面上受力不均，出现内翻、外翻畸形[3-4]。

3.2 TKA的适应症与禁忌症

TKA的主要适应证为[5]：①各种无菌性膝关节炎，如RA、OA；②少数创伤性关节炎等；③胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎；④原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。同时，RA患者行TKA的绝对禁忌征也应充分把握：①最近或者既往有过膝关节化脓性感染、其他部位存在未愈感染；②伸膝装置不完整或严重功能不全；③继发性与肌无力的反屈畸形以及无痛、功能良好的融合膝。本组36例均为晚期的RA患者，膝关节疼痛较重，多伴有膝关节屈曲挛缩畸形或伸直障碍，活动明显受限，生活质量下降，经过非手术治疗效果不佳，术前膝关节X片提示关节间隙明显变窄，骨折疏松，关节周围骨赘增生明显，为TKA适应症。并经严格的CRP、抽血等相关检查排除其手术绝对禁忌征。本组36例患者经过全膝关节置换术后，通过术后随访其膝关节HSS评分由（51.75±4.14）分上升至术后（85.75±2.47）分，膝关节挛缩畸形明显得到纠正，优良率达89%，临床疗效满意。

3.3 下肢力线的纠正、软组织的平衡是全膝关节置换术治疗膝关节RA成功的关键因素

下肢力线决定膝关节负荷分布情况和股胫骨关节冠状面的稳定性，是决定TKA手术远期疗效的重要因素[6]。术前应常规拍摄下肢站立全长位片，并对关节内外翻角度进行精确测量，以方便术中精确截骨，纠正下肢力线。RA患者晚期膝关节多伴有屈曲挛缩畸形，通过股骨髓内定位进行外翻5°～7°，外旋3°截骨以及胫骨髓外定位进行后倾5°截骨后获得的屈曲间隙可能大于伸直间隙，此时合理的软组织松解、以及股骨远端增加截骨增加伸直间隙，使其与屈曲间隙相平衡成为了手术中的重要环节[7-8]。Tanzer M[9]等提出对于屈膝畸形角度≤20°者，以松解膝关节周围软组织、骨赘清理切除为主要方法进行矫正；对屈膝畸形角度20°～60°之间者可选择使用后稳定型假体，股骨髁远端适当多切除骨质可达良好矫正效果。本组36例RA晚期膝关节患者，术前屈曲挛缩畸形（24.22±3.53）°，均属于轻中度屈曲挛缩畸形，术中通过标准截骨后，切除后关节囊内纤维脂肪组织及后交叉韧带、并充分松解后关节囊和胭肌腱等软组织，当合并内外翻畸形时，下肢力线通过标准截骨纠正的同时应充分松解内、外侧副韧带，注意先松解侧副韧带与骨质的粘连部，后松解其骨质附着处，保持屈曲伸直间隙平衡，内外翻实验稳定。本组36例患者通过上述软组织松解方法以及结合强生后稳定型假体，术中屈曲挛缩畸形纠正满意，术后该36例随访病人屈曲挛缩畸形角度平均为（3.67±4.56）°，与术前比较，差异性具有统计学意义，膝关节功能明显改善，患者生活质量明显提高，取得了良好的临床疗效。

1.Jain A,Stein BE,Skolasky RL,et al.Total joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis:a United States experience from 1992 through 2005[J].J Arthroplasty，2012,27:881-888.

2.Palmer DH,Mulhall KJ,Thompson CA,et al.Total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis[J].J Bone Joint Surg Am，2005,87:1510-1514.

3.孙铁铮,吕厚山.晚期类风湿关节炎合并膝关节强直或僵直畸形行人工膝关节置换术[J].中华关节外科杂志（电子版）2011,05:3-9.

4.徐小会,王华溢,段永宏,等.人工全膝关节置换术治疗膝关节类风湿性关节炎中短期疗效随访[J].中华关节外科杂志（电子版），2014:313-318.

5.秦四清,姚建锋,李毅,等.人工膝关节置换术治疗重症膝关节疾病92例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23:21-23.

6.周程沛,周宗科,沈彬,等.膝关节类风湿关节炎伴重度屈曲畸形患者关节置换术后的中长期随访[J].中华关节外科杂志（电子版），2012,06:689-694.

7.Sparmann M,Wolke B,Czupalla H,et al.Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support.A prospective,randomised study[J].JBone Joint Surg Br，2003,85:830-835.

8.Rozbruch SR.Total knee arthroplasty following proximal tibial osteotomy[J].J Bone Joint Surg Am，2004,86-A: 2571.

9.Tanzer M,Miller J.The natural history of flexion contracture in total knee arthroplasty.A prospective study[J].Clin Orthop Relat Res，1989:129-134.

（2015-01-09收稿）

Clinical analysis of total knee arthroplasty in patients with late rheumatoid arthritis

Guo Jiang,Zhang Zhongjie,Xia Bo,Zhang Caidong,Li Zhong,Chen Ge,Tan Meiyun
Departmentof Bone and Joints Surgery,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To explore the clinical effectand techniques of total knee arthroplasty（TKA）on the patients with late knee rheumatoid arthritis（RA）.Methods：From july 2006 to November 2014,TKA waw performed in 36 patients with 45 knees suffered from late RA,including male 24 knees and female 12 knees,with an average age of 72 years（58～79 years）.All patients experienced severe pain and knee flexion contracture. The patients were all followed up and evaluated with HSS score and X radiographic examination.Results：The average period of follow-up was 43 months.The mean HSS score was improved from preoperative 51.75±4.14 points to postoperative 85.75±2.47 points,with statistically significant difference（P＜0.01）.According to HSS, 31 knees were rated excellent,9 good,and the choiceness rate was 89%.There were no complications such as infection and deep vein thrombus,knee flexion contracture was improved and the prosthesis position was good in following up X radiographic examination in all patients with RA.Conclucsions:TKA is an effective method for patients with RA and the satisfactory clinicaleffects of TKA are produced through accurate amputation and proper balancing ofthe softtissue during the surgery.

Rheumatoid arthritis；HSS；Totalknee arthroplasty

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.005

*四川省教育厅科研项目（12ZB062）

郭江（1988-）,男，研究生

谭美云（1974-）男，副教授，博士。E-mail：drtmy@126.com