自负额度调整对就医行为的影响—基于跨省数据的面板分析

杨晓胜, 刘海兰, 安 然，刘瑞明

（广东医学院人文与管理学院，广东 东莞 523808）

● 医疗保险 ●

自负额度调整对就医行为的影响—基于跨省数据的面板分析

杨晓胜, 刘海兰, 安 然，刘瑞明

（广东医学院人文与管理学院，广东 东莞 523808）

[目的] 分析自负额度调整对就医行为的影响。[方法] 建立住院人均手术率的回归方程，对省级数据进行固定效应分析。[结果] 自负额度与住院人均手术率正相关。[结论] 适度降低自负额度，以提高医疗服务的可及性与公平性。

自负额度；回归分析；固定效应

1 引言

医疗费用支出的自负额度制度在于抑制道德风险所诱发的、被保险人医疗资源过度使用的问题。在医疗需求面采用部分负担的主要目的是强化被保险人成本共摊的观念，从而控制医疗费用支出的过快增长。但是，自负额度的提高会变相提高医疗价格水平，降低低收入家庭的医疗需求，破坏医疗的可及性与公平性，可能对病人的就医行为产生不利影响。

2 文献综述

1968年，Pauly认为引入医疗保险后，病人会低估医疗服务价格进而会过度使用医疗服务，从而导致医疗资源配置的低效[1]。当RAND的新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）实验首次证实医疗服务存在过度使用时，道德风险理论风靡一时。在HIE的随机实验中，比较了1974至1982年间，参与自负额度保险计划和没有参与自负额度的两类人群的医疗使用效应，发现与一般人群相比较，在不明显影响身体健康状况的情况下，参与自负额度计划的群体会减少25%～30%的医疗服务使用。

随后的一些研究表明，医疗费用的自负额度调整在影响病人利用医疗服务以及药品使用上有一定的控制作用。Lingle（1987年）以准实验的设计方式，分析了门诊药品自负额度对医疗资源利用的影响，发现药品自负额度的提高降低了门诊费用，但是造成了住院费用的上涨，总体的医疗费用没有发生显著变化，Lingle也没有单独对药品利用及药费单进行分析[2]。Harris（1990年）分析了药品定额自负额度对药费及药品用量（处方张数）的影响,发现自负额度可以降低平均每人药品费用的上涨幅度，自负额度的额率越大，药品利用的控制效果越显著。自负额度对药量的控制较对药费上涨的控制效果更为显著[3]。Johnson（1997年）分析了药品自负额度对Medicare老年患者处方药品使用以及费用的影响，发现药品自负额度的额率越大，药品利用剂量以及药费越少[4]。Stuart（1999年）利用回归方法分析了Medicaid药品自负额度对药品用量以及就医行为的影响，发现对药品使用的控制效果十分显著，而且药品自负额度调整对患者的健康状况没有负面的显著影响[5]。

于此同时，也有大量研究质疑基于道德风险理论的自负额度制度。Brook（1983年）发现，在HIE的实验者中，参与免费医疗观察组与自负额度对照组相比较，高血压患者在前者中较后者在舒张压方面有着更好的健康状况改善[6]。Pauly（1983年）承认，与大病（serious illness）有关的道德风险理论、实证经验和政策分析仍然是空白，道德风险的理论仅仅适用于“例行的医生问诊、处方和牙医诊治”等十分有限的医疗服务[7]。Newhouse（1993年）在HIE的另一项与高血压病人就医健康状况相关的调查发现，贫穷的病人比健康的富人有着超过10%的死亡可能性[8]。即使是很少的自负额度，也常常会使得低收入群体放弃或者拖延必需的医疗服务以及吝啬使用药物，导致更高的急诊率和住院率[9-11]。2004年，兰德公司的一项后续研究发现，成本共摊中支付费用的加倍使得治疗哮喘和糖尿病的处方药的使用减少，但是增加了17%的急症数量以及10%的住院时间[12]。越来越多的实证文献表明，自负额度已经给患者就医行为和健康状况带来恶劣影响。例如反映美国医疗系统绩效的联邦基金的国家记分卡的记录[13]、RAND和NBER的合作项目[14]、Kaiser家庭基金会的系统研究[15]等。

国内的研究主要限于道德风险的实证校验方面，在面板数据模型分析基础上，朱信凯、彭廷军（2009年）发现了目前我国农村新型合作医疗中存在的“自我选择效应”问题[16]。黄枫、甘犁（2012年）研究了我国城镇职工医疗保险中存在的道德风险问题，并且指出其较为严重[17]。王瑞君、高峰和冷慧卿（2010年）研究了我国重大疾病保险和非重大疾病保险中的道德风险问题，认为重大疾病保险的道德风险较其他类别的健康保险要小一些[18]。这些研究论证了医保道德风险的存在，指出其严重程度，并且提出了相应的措施，但是这些研究缺乏分析自负额度对于病人利用医疗资源以及健康状况的影响。

3 实证模型

RAND的HIE实验表明，自负额度的提高会导致个人总体医疗费用支出的减少，但是同时也可能减少了必要或不必要的医疗服务，导致大病的增加[19]。笔者研究自负额度对于不同省级地区住院人均手术率的影响差异，假定在其他条件不变时，当自负额度较高时，会提高个人支付比例和相对水平，从而降低医疗需求，导致疾病恶化，因此住院手术率的比例也会增加。以北京等15个省级行政区域作为实证分析的样本，以2010-2011年作为观察区间，数据来自2011-2012年中国卫生统计年鉴，只包含了北京、天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、山东、湖北、广东、云南、甘肃和新疆等15个地区的完整数据。设定模型如下：

表达式中被解释项oppers,t为s省t期人均住院病人手术率，是s省t期住院病人手术次数与出院人数的比例；解释项μt为截距；disps,t为s省t期人均可支配收入；govshares,t为s省t期政府支出在医疗费用总支出占的比例；pershares,t为s省t期个人支出在医疗费用总支出占的比例；αs代表所有未被观测到的非时变变量对于oppers,t的综合影响，αs只在不同省级地区有所不同，不随时间变化而变化；βt代表所有未被观测到的时变变量对于oppers,t的综合影响：εs,t为随机误差项。

利用Eviews 6.0软件对各种模型设定检验的综合比较后，选择了固定效应模型，主要原因在于：其一，对固定效应和随机效应的检验表明，Prob＞chi2 =0.0000，hausman检验的零假设即随机效应估计量是一致的，几乎能被完全拒接；其二，在对设立固定效应的检验中，为克服可能存在的截面异方差，使用截面加权的GLS估计方法，系数的个体和整体系数的显著性十分突出，A-R2=0.999198,表明模型的拟定效果良好；其三，考虑到模型设立可能存在遗漏变量，在模型初始设立的时候，加入尽可能多的控制变量，通过校正可决系数和赤池信息准则对不同模型的筛选，最终选择了三个控制变量。

表1显示，人均住院病人手术率与人均可支配收入正相关，与政府支出比例负相关。手术作为一项大额消费，当可支配收入增加时，人们会增加收入的医疗支出，这种关系符合经济学中的消费函数理论。但是当政府支出比例下降、个人支付比例上升后，实质是降低了人们的可支配收入，变相提高了医疗服务的价格水平，会使人们特别是弱势群体延后或者放弃小病治疗，直至大病才进行治疗，因而导致更高的人均住院手术率。在短时间来看，延后或者放弃小病治疗，会减少医疗费用支出，但是从长期来看，会增加医疗费用支出，这其中还不包含由于大病所牺牲的健康人力资本价值。在模型的设立中，排除了医疗费用支出类变量，暗示医疗费用支出可能与个人支出比例不相关。这就表明通过提高自负额度的办法不仅无法抑制医疗费用增长，而且还会导致病人健康状况的恶化和社会健康资本的损失。

表1 回归模型解释项的估计系数

4 政策涵义

从实证的结果来看，自负额度的提高无法抑制医疗费用的长期增长，其实质是减少了医疗的公共筹资比例，增加了个人负担比例。另外，提高自负额度是劫贫济富，当增加自负额度以后，就排除了部分低收入人群的就医可能，这直接违背了社会医疗保险的公平性以及破坏了健康风险社会共济的功能。控制医疗费用的有效途径，一方面是从供方入手，依据医疗质量和效果进行支付，以提高医疗资源利用效率；另一面是从筹资手段入手，依据所得收入确定差别税率以适度增加高收入人群保费收入，减少低收入人群自负额度，从而增加医保收入和提高社会保险的公平性。

[1] PAULY MV.The Economics of Moral Hazard: Comment[J]. American Economic Review,1968,58(3):531-537.

[2] EARLE W,LINGLE J,KENNETH W,et al.The Impact of Out Patient Drug Benefits on the Use and Costs of Health Care Services for The Elderly[J].Inquiry,1987,(24):203-211.

[3] HARRIS BL,STERGACHIS A,RIED DL.The Effect of Drug Co-payments on Utilization and Costs of Pharmaceuticals in a Health Maintenance Organization[J].Medical Care, 1990,(23):907-911.

[4] RICHARD E,JOHNSON,MICHAEL J,et al.The Impact of Increasing Patient Prescription Drug Cost Sharing on Therapeutic Classes of Drugs Received and on the Health Status of Elderly HMO Members[J].Health Care Services, 1997,32(1):103-122.

[5] BRUCE,STUART,CHRISTOPHER, et al.Who Bears the Burden of Medicaid Drug Co-payment Policies? [J].Health Affairs, 1999,18(2):201-212.

[6] BROOK RH, WARE JE, ROGERS WR, et al.Does Free Care Improve Adults’ Health? Results From a Randomized Controlled Trial[J].New England Journal of Medicine,1983,309(23): 1426-1434.

[7] PAULY MV.More on Moral Hazard[J].Journal of Health Economics,1983,2(1):83-84.

[8] NEWHOUSE JP.Consumer-Directed Health Plans and the RAND Health Insurance Experiment [J].Health Affairs,1993, 23(6):107-113.

[9] BLOOM BS,JACOBS J.Cost Effects of Restricting Cost Effective Therapy[J].Medical Care,1985,23(7):872-879.

[10] SOUMERAI SB,ROSS AD, DEGNAN,et al.Payment Restrictions for Prescription Drugs under Medicaid:Effects on Therapy, Cost and Equity[J].New England Journal of Medicine,1987,317(9):550-556;

[11] SOUMERAI SB, ROSS AD,DEGNAN,et al.Effects of Medicaid Drug-Payment Limits on Admission to Hospitals and Nursing Homes[J].New England Journal of Medicine,2004,325(15): 1072-1077.

[12] GOLDMAN DP,JOYCE GI,ESCARCE JJ.Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the Chronically Ill[J].JAMA ,2004,291(19): 2344-2350.

[13] ROBINSON JC.Consolidation and the Transformation of Competition in Health Insurance[J].Health Affairs, 2004,23(6):11-24.

[14] GOLDMAN DP,JOYCE GF,ZHENG Y.Prescription Drug Cost-Sharing:Associations with Medication and Medical Utilization and Spending and Health[J].JAMA,2007,298(1): 61-88.

[15] ARTIGA S,MALLEY MO.Increasing Premiums and Cost- Sharing in Medicaid and SCHIP: Recent State Experiences[R]. Publication No.7322. Washington, D.C.:Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured,2005.

[16] 朱信凯,彭廷军.新型农村合作医疗中的“逆向选择”问题：理论研究与实证分析[J].管理世界,2009,(1):79-88.

[17] 黄 枫,甘 犁.医疗保险中的道德风险研究---基于微观数据的分析[J].金融研究,2012,(5):193-206.

[18] 王瑞君,高 峰,冷慧卿.健康险市场道德风险的检验[J].管理世界,2010,(6):50-55.

[19] NEWHOUSE JP.Consumer-directed health Plans and The RAND Health Insurance Experiment [J].Health Affairs,2004,23 (6):107-113.

（本文编辑：谢碧钰）

The effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice——Empirical analysis based on the cross-province data

YANG Xiao-sheng，LIU Hai-Lan，AN Ran，LIU Rui-ming
(School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Dongguan Guangdong, 523808, China)

Objective To analyze the effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice. Methods To build a regression equation of inpatients surgery rate per capita, fixed-effect analyzes to cross-province data. Results The correlation is positive between the adjustment of cost-sharing and inpatients surgery rate per capita. Conclusions It is necessary to improve accessibility and fairness of medical services and fairness through reducing level of cost-sharing moderately.

cost-sharing, regression analysis, fixed-effect

R19-0；R197.1

：A

1003-2800（2015）01-0019-03

2014-07-18

广东省哲学社会科学“十二五”规划资助项目2013年度课题“医疗卫生制度变迁下医生角色与管理研究”（GD13CGL12）

杨晓胜（1978-），男，湖北浠水人，硕士，讲师，主要从事卫生经济学方面的研究。

刘瑞明（1972-），男，湖南衡阳人，硕士，副教授，主要从事卫生经济学方面的研究。