前列腺增生微创术后精神障碍发生的原因分析

王 甡，万 好，徐 涛 (.山东省青岛市中心医院泌尿外科，山东 青岛 66000;.山东省青市精神卫生中心，山东 青岛

266034)

术后急性精神障碍(POCD)是创伤后精神障碍的一种，包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱，其中70%以上为老年患者［1］，引起共患疾病的加重，增加死亡率［2］。既往对有创手术研究颇多，为进一步探讨其影响因素，现对我科60 岁以上的微创术后急性精神障碍患者分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:研究组:选取青岛市中心医院泌尿外科自2009年1 月～2013 年12 月行经尿道前列腺等离子汽化电切术患者出现术后急性精神障碍者78 例。对照组:从同期同样手术患者中随机选取无术后精神障碍者78 例。既往皆无精神异常病史，无精神病家族史。术前采用艾森克问卷(EPQ)评定个性特征。

1.2 诊断标准:根据美国精神病学会1987 年版诊断标准:①对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降;②至少出现下列2 条:知觉障碍，语言不贯，睡眠清醒节律失调，精神运动性活动减少;③定向失调和记忆减退;④临床表现持续数小时、数天，有时1 天之内昼夜有波动。

1.3 临床表现:有晨轻夜重特点，通常持续1 天。主要表现有睡眠障碍、意识障碍、幻觉、妄想。其中意识障碍常见，多为谵妄。幻觉多为形象生动的幻视、幻听，妄想多为被害妄想，大致分为以精神运动性兴奋为主型66 例(84.6%)，表现为兴奋、躁动、无目的行为、言谈不切题等;以精神运动性抑制为主型12例(15.4%)，表现萎靡、木讷、意志活动减少、食欲减退等。病理征阴性，头颅CT 无明显异常改变。

1.4 治疗方法:予吸氧、营养支持、纠正酸碱平衡及电解质紊乱。所有患者均经专科医生会诊，用舍曲林、艾司西酞普兰、氟哌啶醇、奥氮平、苯二氮卓类药物等，配合适当心理疏导，症状控制好。

1.5 统计学处理:应用SPSS19.0 软件进行分析，统计方法采用χ2检验、t 检验、Pearson 相关性分析及多元逐步回归分析，界定值为α=0.05(双侧)。

2 结果

2.1 术后精神障碍出现时间、持续时间:发生急性精神障碍的时间为术后第0.5 ～8 天，平均(2.8±1.3) d，症状持续1 ～4 d，平均(2.1±1.4) d，症状完全消失后停药，随访1 ～6 个月未再发作。

2.2 两组年龄比较:有精神障碍者平均年龄(80.24±4.38)岁，无精神障碍者平均年龄(75.61±4.22)岁，有精神障碍者平均年龄明显高于无精神障碍者(P ＜0.01)。将有精神障碍者按年龄分成60 ～69 岁、70 ～79 岁、80 岁及以上三组，结果显示，80岁及以上组老人发生精神障碍比例最高，达53.8%。见表1。

表1 不同年龄组精神障碍发生比例

表2 有精神障碍组与无精神障碍组EPQ 因子分比较(

表2 有精神障碍组与无精神障碍组EPQ 因子分比较(

注:两组比较，①P ＜0.05，①②P ＜0.01

有精神障碍组(n=78) 无精神障碍组(n=78)P(精神质)5.71±2.17 4.73±2.38 E(内外向) 7.82±1.33① 9.48±1.19 N(神经质) 9.48±1.82② 7.86±1.63 L(掩饰程度)12.52±1.38 11.67±1.56

2.3 围手术期合并症与术后精神障碍的关系:相关分析表明，糖尿病、高血压、冠心病与术后精神障碍不相关，脑梗死与术后精神障碍发生相关，r=0.398、0.274、0.219、0.592(P ＜0.05)。

2.4 两组个性特征比较:有精神障碍者性格偏内向，神经质倾向更明显，二者差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表2。

3 讨论

术后精神障碍的发生是多种因素协同作用的结果。高龄、糖尿病、长期服药、酗酒、感官缺陷、营养不良、心理及环境因素等是其发生的易感因素［3－4］，手术创伤及应激反应、术中出血和输血、脑血流灌注降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等是促发因素。患者存在的基础疾病如糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死与术后精神障碍有关［5］。

本研究发现，术后精神障碍发生与年龄密切相关，年龄越大发病越高，与Rohan 等的研究中年龄≥75 岁的患者术后精神障碍的发病率比60 ～75 岁者高3 倍［6］一致。原因是神经细胞随年龄增长凋亡增多，接受外界信息的数量和质量减少;脑组织自身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变;边缘系统、蓝斑等神经核团衰老，这一系列因素均使大脑功能降低;手术过程中又因组织创伤、葡萄糖及药物代谢障碍、酸碱平衡失调产生大量的毒性物质，作用于大脑产生精神障碍。脑血流灌注的减少是术后精神障碍发病的重要因素，且平均动脉压＜50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)与认知功能的降低有关［5］。本研究发现合并脑梗死与术后精神障碍的发生有关，主要是由于原有的脑血流灌注不足、脑血管自动调节功能受限，在手术创伤应激或低血压的情况下，更易对大脑造成损害进而产生精神症状。

此外，患者的心理状态也是不可忽视的因素。无论是否微创，手术都会带来强烈的心理应激反应:包括术前对疾病、意外事故的心理预期，手术及意外带来的躯体损伤或剧烈疼痛［7］，以及对疾病、手术、麻醉的认识心理准备不足等。情绪不稳定，多愁善感的患者精神压力更大，睡眠－觉醒周期紊乱，容易引发谵妄状态。本研究中出现术后精神障碍者性格更内向、有神经质倾向也证明了这点。

无论是否微创，手术对患者的生理、心理均有明显影响。术后精神障碍往往增加其他并发症的发生，导致康复延迟，了解其发病因素可以采取相应预防措施:对高龄患者严格掌握适应症，谨慎手术;积极防治可能引起精神障碍的各种躯体疾病，改善心肺功能，控制血糖，纠正酸碱平衡失调，加强营养支持等，减少术中或术后血压波动和缺氧，以免对中枢神经系统造成损害;加强与患者的沟通，帮助患者调整好心理状态，消除思想负担，减少心理应激导致精神障碍。

［1］ Duppils GS，Wikblad K.Acute confusional slates in patients undergoing hipsuraery.A prospective observation study［J］.Gerontology，2000，46(1):36.

［2］ 王春燕，吴新民.全身麻醉术后对中老年患者认知功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2002，22(6):332.

［3］ Parikh SS，Chung F.Postoperative delirium in the elderly［J］.Anesth Analg，1995，80(6):1223.

［4］ Gallinat J，Moller H，Moser RL，et al.Postoperative delirium:risk factors，prophylaxis and treatment［J］.Anaesthesist，1999，48(8):507.

［5］ 张挺杰，皋 源，江 燕，等.老年患者术后精神障碍的发生率和病因分析［J］.临床麻醉学杂志，2003，19(2):98.

［6］ Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al.Increased incidence of postoperative cognitive dysfunction 24 hr after minor surgery in the elderly［J］.Can J Anesth，2005，52(2):137.

［7］ 甘祖耀.经尿道前列腺切除术术后并发症60 例临床分析［J］.吉林医学，2012，33(3):595.