布比卡因复合舒芬太尼、右美托咪定蛛网膜下腔阻滞麻醉在剖宫产术中的应用

张锦华，张 磊，杨承祥 (.徐州医学院江苏省麻醉学重点实验室，江苏 徐州 004;.广东省佛山市第一人民医院麻醉科，广东 佛山 58000)

剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉时，约有10%患者因镇痛不全术中需要追加止痛药，局部麻醉药中追加一定剂量阿片类药物或右美托咪定可增强蛛网膜下腔阻滞麻醉的镇痛效果，提高麻醉质量［1］。布比卡因是蛛网膜下腔阻滞麻醉中常用的局部麻醉药。布比卡因中追加一定剂量的右美托咪定、舒芬太尼用于蛛网膜下腔阻滞麻醉国内外文献常见报道。但几种配方的临床效果及不良反应的综合评价尚无报道。现比较布比卡因、布比卡因联合舒芬太尼、右美托咪定蛛网膜下腔阻滞麻醉在剖宫产术中的效果及不良反应，为临床剖宫产麻醉选择合适的药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究已获我院伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。2013 年12 月～2014 年6 月我院收治的ASAⅠ/Ⅱ级择期行剖宫产术的单胎妊娠足月初产妇120 例，无糖尿病或妊娠期糖尿病、高血压、胎盘早剥、脐带绕颈、多胎妊娠、局部麻醉药中毒、椎管内麻醉禁忌证等，更改麻醉方式的产妇予以剔除，按随机数字表法分为三组:布比卡因组(B 组)、舒芬太尼+布比卡因组(SB 组)、右美托咪定+布比卡因组(DB组)，每组40 例。

1.2 麻醉方法:所有患者未用术前药。入室后建立静脉通路，经15 min 输注乳酸林格氏液10 ml/kg。常规给予鼻导管吸氧4～5 L/min，待患者情绪稳定后，麻醉前监测收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)3 次，每次间隔5 min，取其平均值作为基础值。产妇取左侧卧位，常规消毒铺巾后，采取直入法于L2～3间隙行硬膜外穿刺，用BD 公司的“针内针”型联合穿刺针，使用阻力消失法定位硬膜外腔，蛛网膜下腔阻滞麻醉针刺破蛛网膜出现脑脊液流出即为穿刺成功，将预先配制的混合药液向头端匀速注入蛛网膜下腔，速率0.1 ml/s，B 组注射0.5%布比卡因10 mg(2 ml)+生理盐水0.2 ml+50%葡萄糖0.2 ml;DB 组注射0.5%布比卡因10 mg(2ml) +右美托咪定10 μg(0.1 ml) +生理盐水0.1 ml+50%葡萄糖0.2 ml;SB 组0.5%布比卡因10 mg(2 ml)+舒芬太尼5 μg(0.1 ml)+生理盐水0.1 ml+50%葡萄糖0.2 ml;注射结束后拔出腰穿针，经硬膜外穿刺针向头端置入硬膜外导管3cm，退出硬膜外穿刺针后固定硬膜外导管，接患者自控硬膜外镇痛泵。产妇恢复仰卧位，头高15°，右臀垫高10 cm。如果术中镇痛或腹肌松弛度差，不能完成手术者则经硬膜外导管分次注入小剂量0.5%布比卡因注射液完成手术。

1.3 观察项目:①手术时间:麻醉后每3 min 记录SP、DP、MAP、HR 和SpO2，胎儿娩出后记录1 min 和5 min Apgar 评分。当SP ＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)或较基础值下降幅度＞30%或MAP ＜60 mm Hg 时视为低血压，静脉注射麻黄碱6 ～12 mg;当心率＜50 bpm 时可视为心动过缓，静脉注射阿托品0.3 ～0.5 mg;当SpO2＜90%时，5 L/min 氧气面罩吸氧。②感觉阻滞效果:针刺法每隔1 min 测试阻滞平面，采用视觉模拟评分法(VAS)测定疼痛程度(无痛为0 分，剧痛为10 分)，记录自蛛网膜下腔注药完毕至阻滞平面到达T10、T6和达到最高阻滞平面的时间以及最高阻滞平面(自蛛网膜下腔注药完毕至VAS评分=0 分的平面上界);手术开始后每隔15 min 测试阻滞平面1 次，记录自蛛网膜下腔注药完毕至感觉阻滞恢复至T10、L5和首次感觉疼痛的时间(自蛛网膜下腔注药完毕至VAS 评分＞0 分的时间)、开始PCA 镇痛时间(自蛛网膜下腔注药完毕至VAS 评分＞3 分的时间)。③运动阻滞效果:采用改良Bromage 评分评价运动阻滞效果(髋、膝、踝关节均能运动为0 分;髋关节不能运动，但膝、踝关节均能运动为1 分;髋、膝关节均不能运动，但踝关节能运动为2 分;髋、膝、踝关节均不能运动为3 分)，每隔1 min 评估1 次，记录运动阻滞起效时间(自蛛网膜下腔注药完毕至感觉抬高下肢无力的时间)、最大运动阻滞评分(改良Bromage 评分的最高分值)、达最大运动阻滞时间(自蛛网膜下腔注药完毕至达最大运动阻滞的时间)、运动阻滞完全恢复时间(自蛛网膜下腔注药完毕至改良Bromage 评分恢复至0 分的时间)。④不良反应发生及处理:术中出现低血压(SP ＜90 mm Hg 或较基础值下降幅度＞30%或MAP ＜60 mm Hg)时，静脉注射麻黄碱6 ～12 mg;出现心动过缓(HR ＜50 bpm)时，静脉注射阿托品0.3 ～0.5 mg，记录术中低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心、呕吐、寒颤及瘙痒等不良反应的发生及处理情况。⑤疼痛程度、腹肌松弛程度和牵拉反应程度分级:疼痛程度［Ⅰ级:好(术中始终未感觉疼痛);Ⅱ级:良好(轻度疼痛，但可以忍受);Ⅲ级:一般(中度疼痛，但可以忍受)或差(剧烈疼痛，不能忍受)］;腹肌松弛程度(Ⅰ级:松软;Ⅱ级:较松;Ⅲ级:腹肌紧，由同一产科医生评估);牵拉反应程度(Ⅰ级:术中无任何不适，舒适安静;Ⅱ级:术中有牵拉痛，可耐受;Ⅲ级:术中有严重的牵拉痛或牵拉诱发的恶心、呕吐反应)。⑥新生儿体重:出生后1、5 min 的Apgar 评分(由同一新生儿科医生评分)。

1.4 统计学处理:采用SPSS16.0 软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t 检验;非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)［M(Q)］表示，组间比较采用秩和检验。等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况、手术时间和出血量比较:三组患者均在蛛网膜下腔阻滞麻醉下成功完成手术。三组患者年龄、体重指数(BMI)、ASA 分级、妊娠时间、手术时间、出血量比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

2.2 三组患者感觉阻滞及恢复时间比较:与B 组比较，DB 组、SB 组达T10、T6和最高阻滞平面的时间均缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)，感觉阻滞最高平面升高，恢复至T10、L5、首次感觉疼痛的时间及开始PCA 镇痛时间均延长，差异有统计学意义(P ＜0.05);与SB 组比较，DB 组达T10、T6和最高阻滞平面的时间均缩短，差异有统计学意义(P ＜0.05)，感觉最高阻滞平面组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，恢复至T10、L5、首次感觉疼痛的时间及开始PCA 镇痛时间均延长，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 三组一般情况、手术时间、出血量的比较(n=40

表1 三组一般情况、手术时间、出血量的比较(n=40

组别 年(y龄)(kg B/Mc m I 2)Ⅰ/ⅡA(S例A)孕(w周)手(术mi时n)间 出(血ml量)B 组26±5 23±3 29/11 38.1±1.1 69±7 300±40 SB 组 25±5 24±5 28/12 38.4±1.0 70±8 310±45 DB 组27±7 22±4 30/10 38.6±1.2 68±6 305±53

表2 三组感觉阻滞及恢复时间的比较(，n=40，min)

表2 三组感觉阻滞及恢复时间的比较(，n=40，min)

组别 达T10时间 达T6 时间 达最高阻滞平面时间 恢复至T10时间 恢复至L5 时间 首次感觉疼痛时间 开始PCA 镇痛时间B 组 3.8±1.2 5.0±1.3 9.0±1.3 122±20 153±23 141±14166±28 SB 组 2.8±0.5 3.9±0.4 6.5±1.3 130±18 250±22 258±19 310±30 DB 组 2.0±0.4 2.7±0.3 3.8±1.0 168±16 307±27 320±20415±37

2.3 三组患者运动阻滞及恢复时间比较:与B 组、SB 组比较，DB 组下肢运动阻滞起效时间、达最大运动阻滞时间缩短，运动阻滞完全恢复时间延长，差异有统计学意义(P ＜0.05)，SB 组、B 组组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，三组最大运动阻滞评分组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.4 三组患者疼痛程度、腹肌松弛程度和牵拉反应程度比较:与B 组比较，DB 组、SB 组疼痛程度差异无统计学意义(P ＞0.05)，DB 组腹肌紧张程度降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，SB 组差异无统计学意义(P ＞0.05)，DB 组，SB 组牵拉反应程度均降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。与SB 组比较，DB 组疼痛程度差异无统计学意义(P ＞0.05)，牵拉反应程度、腹肌紧张程度降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.5 三组患者不良反应发生及处理情况比较:与B 组比较，DB 组、SB 组低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心、呕吐发生率，麻黄碱、阿托品的使用率差异均无统计学意义(P ＞0.05)，DB 组瘙痒发生率差异无统计学意义(P ＞0.05)，寒颤发生率降低，SB组瘙痒发生率升高，寒颤发生率降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。与SB 组比较，DB 组低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心、呕吐、发生率，麻黄碱、阿托品使用率差异均无统计学意义(P ＞0.05)，瘙痒、寒颤发生率降低。

表3 三组运动阻滞及恢复时间的比较，n=40，min)

表3 三组运动阻滞及恢复时间的比较，n=40，min)

组别 运起动效阻时滞间阻滞最评大分运(动分)达阻最滞大时运间动运全动恢阻复滞时完间B 组2.7±0.6 3 4.7±0.6 135±19 SB 组 2.6±0.4 3 4.6±0.5 142±22 DB 组1.8±0.5 3 3.1±0.6 209±20

2.6 三组新生儿体重和出生后各时点Apgar 评分比较:三组新生儿体重和出生后1 min、5 min 时点Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)。

表4 三组疼痛程度、腹肌松弛程度和牵拉反应程度的比较(n=40，例)

表5 三组不良反应发生情况和处理情况的比较(n=40，例)

表6 三组新生儿体重和出生后各时点Apgar 评分的比较(n=40

表6 三组新生儿体重和出生后各时点Apgar 评分的比较(n=40

组别 体重(kg) 出生后1 min(分) 出生后5 min(分)B 组3.3±0.3 9 10 SB 组 3.2±0.2 9 10 DB 组3.4±0.4 9 10

3 讨论

腰硬联合麻醉是剖宫产手术常用的麻醉方式之一［2］，布比卡因以其麻醉作用强，持续作用时间长，阻滞完善的优点成为常用的鞘内注射局部麻醉药之一。研究表明［3］，在剖宫产手术麻醉中，重比重布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉的ED50～ED95分别是7.6 mg 和11.2 mg，因此本研究选择0.5%的布比卡因10 mg。蛛网膜下腔阻滞麻醉相对于硬膜外麻醉作用时间短，术后镇痛持续时间也短。椎管内麻醉患者会出现镇痛不全、腹肌紧张、寒颤等不良反应，因此需要辅助用药来提升麻醉效果。

研究表明［4］鞘内注射阿片类镇痛药与局部麻醉药具有协同作用。蛛网膜下腔给予阿片类药物主要作用于脊髓背角胶质层的μ－受体，通过调节A－δ 和C 纤维兴奋性神经肽的释放，减少伤害性刺激信号的传入，抑制突触前钙离子内流，增加突触后钾离子传导和上行性神经元的超极化［5］。舒芬太尼因其亲脂性高，与阿片受体的亲和力强，在蛛网膜下腔注药后易于向头端扩散，因而起效更快、镇痛作用更强，持续时间更长，舒芬太尼用于鞘内注射可提供较芬太尼更好的镇痛效果［6］。Kim 等［7］发现舒芬太尼可以增强布比卡因蛛网膜下腔阻滞麻醉作用，Braga 等［8］研究表明舒芬太尼5 μg 可延长镇痛时间，7.5μg 明显增加瘙痒和嗜睡的发生率，故本研究舒芬太尼剂量选择5 μg。

右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体、抑制神经元放电，可产生剂量依赖性镇静、镇痛、抑制交感活性的作用［9］。国外研究表明右美托咪定可安全地用于椎管内麻醉［10］。过去的动物实验和对人的研究推荐右美托咪定鞘内注射的最大剂量动物为100 μg，人类为15 μg［11］。而鞘内注射右美托咪定5 μg 和10 μg 可以延长感觉阻滞时间，但对血压和心率的不良反应没有区别［12］。因此本研究选择右美托咪定的剂量为10 μg。本研究结果表明DB 组感觉、运动阻滞起效时间缩短，作用时间延长，具体的机制尚不清楚，有待进一步研究。

蛛网膜下腔阻滞麻醉常见的不良反应有低血压、呼吸抑制、恶心、呕吐等。本研究中，三组低血压的发生率相当，且均在麻黄碱6 ～12 mg 注射后纠正，恶心、呕吐发生率相当，均不需特殊处理，均未发生呼吸抑制。本研究结果表明，尽管SB 组，DB 组阻滞平面升高，但三组低血压的发生率及术中麻黄碱的使用率并无差异，说明5 μg 的舒芬太尼和10 μg 的右美托咪定不会增加布比卡因低血压的发生率。瘙痒为阿片类药物椎管内注射常见的并发症之一，具体的机制尚不清楚。有报道，布比卡因复合舒芬太尼的并发症多为术后瘙痒，且呈剂量依赖性［13］。本研究SB 组9 例出现了轻度皮肤瘙痒，未予治疗均可缓解。SB、DB 组较B 组寒颤发生率低，DB 组较SB 组寒颤发生率低，说明舒芬太尼、右美托咪定可以抑制寒颤的发生，且10 μg的右美托咪定较5 μg 的舒芬太尼效果好。蛛网膜下腔阻滞麻醉所致寒颤的具体机制尚不清楚。研究表明，舒芬太尼可以兴奋神经交感中枢，促使肾上腺髓质活动增强，最终导致肾上腺素和去甲肾上腺素释放增多，减弱人体对寒冷的反应并使产热增加［14］。右美托咪定具有抗寒颤作用，其机制可能为右美托咪定主要作用于钾离子通道，使钾离子内流增加，神经细胞处于去极化状态，导致体温中枢对体温的敏感性降低［15］。两组新生儿出生后1、5 min Apgar 评分均较高，差异无统计学意义(P ＞0.05)。说明剖宫产患者布比卡因10 mg 混合舒芬太尼5 μg 或右美托咪定10 μg 对新生儿无不良反应。本研究中，三组患者的低血压发生率分别为35.0%、40.0%、37.5%，虽注射麻黄碱后均纠正，仍可能增加新生儿供氧不足的风险，几种药物的配伍及剂量仍有改良的空间。

综上所述，剖宫产术重比重布比卡因混合右美托咪啶较混合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉感觉、运动阻滞起效时间缩短，持续镇痛作用时间延长，腹肌松弛程度高，牵拉反应程度低，瘙痒、寒颤发生率低，值得临床应用。

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