YL－1 型针侧脑室穿刺及腰椎穿刺术持续外引流系统治疗脑室铸型出血的疗效观察

何木良，宁锦龙，黄剑峰，钟向球，易椿钧，植汉兴，骆志明 (广西中医药大学附属贺州医院神经外科，广西 贺州 542899)

脑室铸型出血是一种急性重症脑血管病，其临床表现重、预后差、病死率高，如何对该病进行有效的治疗，一直是临床医生所研究的问题。我科自2010 年10 月～2013 年10 月以来应用YL－1 型针侧脑室穿刺及使用由Medtronic 公司提供的腰穿持续外引流系统(EDMS)行腰穿持续外引流治疗脑室铸型出血，取得良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料:所有患者均为我科住院患者，符合全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT 证实，且符合以下标准:按Graeb 氏评分分级标准，评分为7 ～12 分，均属中、重型脑室出血;无严重心肺肾脏器质性疾病;发病至入院时间0.5 ～12 h。患者按入院先后顺序随机分为A、B 两组各20例。A 组:男12 例，女8 例，年龄47 ～79，平均61.7 岁，50 岁以上17 例。50 岁以下3 例。B 组:男13 例，女7 例，年龄40 ～80岁，平均63.6 岁。50 岁以上16 例，50 岁以下4 例。以上统计研究对象性别和年龄差异无统计学意义(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 穿刺原则:全脑室铸型行双侧脑室额角穿刺，原发部位血肿＞20 ml，尤其颞叶血肿对中线脑室系统产生明显挤压的同时行血肿穿刺引流。

1.3 治疗方法:对照组(A 组)给予常规治疗:单纯行微创YL－1 型针侧脑室穿刺引流术，具体操作:侧脑室引流一般常规穿刺额角，穿刺点在中线旁开和冠状缝前各2.5 cm，麻醉后，使用北京万特福公司生产YL－1 型一次性血肿穿刺针，进针方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5 ～6 cm 时到达脑室内，拔出针芯有陈旧性血性脑脊液流出，生理盐水等量置换，冲洗出脑室内血凝块，接引流袋(或防反流瓶)，高于室间孔水平10 ～15 cm 悬挂于床边输液架上，最高不超过20 cm，保持引流总量约250 ml/24 h。使用尿激酶液化，2 万U/次，1 次/4 h，注入尿激酶后夹管4 h 开放，双侧脑室外引流管交替液化，术后第一天用含有20 mg 地塞米松的100 ml 生理盐水中取出50 ml 置换脑脊液;置换3 次/d，术后第1、3、5、7 天复查头颅CT，了解脑室积血情况。辅以调控血压、脱水、降颅压、镇静止痛、预防血管痉挛、预防并发症等治疗。

治疗组(B 组)在对照组治疗的基础上，增加腰穿持续外引流系统治疗。具体操作:同对照组方法行侧脑室额角穿侧成功后，生理盐水等量置换，冲洗出脑室内血凝块，外接由Medtronic公司提供的(EDM)脑脊液外引流系统，并置于床边输液架上。接着使用由Medtronic 公司提供的EDMS 进行腰椎穿刺引流，进行封闭式控制引流。平卧时室间孔水平及腋中线水平与CSF水柱平面应维持在10 ～15 cm，最高不应超过20 cm，可连续动态测压。头、腰两处引流系统定期交替(1 次/4 h)使用尿激酶液化，2 万U/次，注入后夹管4 h 开放，交替注入→夹管液化→开放引流;在EDMS 连接阀处接含有20 mg地塞米松的100 ml生理盐水瓶输液管;先引流血性脑脊液50 ml，引流速度一般为10 ～20 ml/h，然后开放输液阀，通过输液管缓慢滴入含有地塞米松的生理盐水，以10 滴/min 的速度向腰大池内滴入50 ml/次，夹闭引流管2 h，再开放引流脑脊液50 ml，再滴入生理盐水，如此循环引流，置换3 次/d，然后持续脑脊液引流。术后第1、3、5、7 天复查头颅CT，了解脑室积血情况。辅以调控血压、脱水、降颅压、镇静止痛、预防血管痉挛、预防并发症等治疗。

观察脑脊液的引流量、颜色、性状，分别记录侧脑室和腰穿持续外引流量，常规检测脑脊液常规、生化检查和脑脊液细菌培养+药敏试验，应用Medtronic 公司提供的(EDM)脑脊液外引流系统，进行穿刺、连接、固定进行封闭式控制引流，可连续动态测压力变化、取样、鞘内注药。拔管指征:脑脊液常规检查基本正常，结合复查CT，室间孔通畅拔除一侧脑室引流管;三、四脑室显影，夹闭头部引流管，观察24 h 无明显不适，拔除头部另外一侧引流管;保留腰部引流管至引流液澄清或微黄，但不超过2 周。

1.4 统计学分析:数据统计软件为SPSS16.0 软件，分类资料比较用χ2检验，样本均数比较用t 检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

统计发现，3 d 内脑室积血清除率对照组(A 组)为0 例(0.0%)，治疗组(B 组)为6 例(30%);7 天后脑室积血清除率对照组(A 组)为14 例(70%)，治疗组(B 组)为0 例(0.0%)。显然B 组治疗效果优于A 组，且两组差异显著(P ＜0.05)，详见附表1。

格拉斯哥预后评分(Glasgow Out－come Scale，GOS)分为5 个等级:5 级(恢复良好) 有轻微缺陷，可恢复正常生活和工作;4 级(轻度残疾) ，可独立生活，在保护下工作;3 级(重度残疾) 意识清醒，日常生活需要照顾;2 级(植物生存) 有最小反应;1 级，死亡。本组实验中1、2 级定义为疗效差;3 级定义为疗效中等;4、5 级定义为疗效良好。

术后6 个月GOS 比较:对照组(A 组)及治疗组(B 组)术后6 个月恢复至4、5 级者(疗效良好)分别为6 例(30%)、12 例(60%) ;恢复中等者分别为6 例(30%)、4 例(20%) ;恢复差者为8 例(40%)、4 例(20%)。死亡率A 组为7 例(35%)，B组为3 例(15%)。疗效良好率比较，治疗组(B 组)明显高于对照组(A 组)。

表1 两组脑室内积血清除时间比较情况［例(%)］

表2 两组术后6 个月GOS 及死亡率比较情况［例(%)］

3 讨论

文献报道高血压脑出血破入脑室病死率为30%～50%［1］，脑室铸型出血的患者病情危重，内科治疗效果差，中、重度脑室铸型出血病死率高达60%～90%［2］，脑室出血后脑损害的机制较为复杂，主要有如下几方面:①血肿本身及继发的水肿对周围组织直接压迫，特别是第四脑室扩张直接压迫损害脑干生命中枢，常因脑干功能衰竭而死亡。②凝血块堵塞室间孔、中脑导水管、第三、四脑室，阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，引起颅内压急性增高及脑疝形成，这是造成早期死亡的重要原因。③血性脑脊液中的红细胞破坏分解释放儿茶酚胺、5－羟色胺等血管活性物质，同时产生的大量氧自由基及酸性代谢产物引起脑血管痉挛，使脑组织缺血、缺氧致脑水肿加重，脑损害进一步加重。④释放入脑脊液中的可转化的B 生长因子，刺激产生细胞外基质蛋白，以及小血栓阻塞脑脊液循环通路，影响脑脊液重吸收，形成交通性脑积水。传统单纯脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，不能解除第三、四脑室及导水的梗阻，超早期手术，尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键［3］。三、四脑室积血时间越长，对丘脑下部及脑干的压迫及其降解产物的神经毒性损伤越重，患者意识就越难恢复，最终因并发症而死亡［4－5］。采用YL－1 型针侧脑室穿刺及腰穿持续外引流系统交替使用尿激酶液化引流方法治疗，手术并发症少，脑室内血肿清除快，加快脑室系统循环通畅，恢复快，效果好，降低死亡率，显著改善预后。

传统单纯侧脑室引流不易引流冲洗整个脑室系统，尤其是第三、四脑室积血，容易拔管后出现急性梗阻性脑积水导致病情反复，有其局限性。部分学者报道侧脑室引流结合腰穿引流脑脊液置换，取得一定疗效，但对第三、四脑室凝血块引流效果不佳，且需反复穿刺，增加感染几率。我们应用YL－1 型针侧脑室穿刺及腰穿持续外引流系统(Medtronic 公司提供的EDMS)，头腰两处引流系统交替注入尿激酶进行“会师式”双向液化引流［6］，能更快打通脑脊液循环，解除梗阻，接着行血性脑脊液置换，操作简便，引流安全，效果明显。该方法有以下特点:①YL－1 型穿刺针行侧脑室外引流简单、快速，在床头、处置室局部麻醉下亦可操作，手术时间短，颅骨自锁固定，硬通道保证引流及给药通道的通畅，为抢救治疗提供保障。②由Medtronic 公司提供的(EDMS)腰穿持续外引流系统为专业引流导管设计，方便控制引流速度及引流量，避免引流不当出现枕骨大孔疝;多孔头端，防止导管堵塞;封闭装置能较好调控引流速度及引流量而控制颅内压，方便进行脑脊液置换，减少感染几率。③头腰两处引流系统交替注入尿激酶进行“会师式”双向液化引流，能快速清除第三、四脑室及中脑导水管中凝血块，打通脑脊液循环通路，改变以往一端液化局限性，从而加速血肿液化。④增加尿激酶使用次数及持续液化时间，充分发挥尿激酶溶解凝血块作用，脑室内出血一般血肿吸收需要3 周左右［7］，如果结合尿激酶脑室内注射液化引流，一般血肿吸收可缩短1 ～2 周［8］。邓红亮等认为尿激酶剂量及作用时间与溶栓成正相关性［9］。⑤脑脊液置换方便，感染几率减少，能连续监测颅内压，方便鞘内给药及CSF 取样等治疗。⑥由于能明显地缩短血性脑脊液的清除时间，可以减少各种并发症的发生几率，特别是后期交通性脑积水的发生。

脑室铸型出血保守治疗效果差，死亡率高，因此早期手术或超早期手术极为关键，可显著减轻脑损伤，减少并发症，防治脑积水，改善预后。本研究发现，对照组及治疗组中Graeb 氏评分12 分的重型脑室铸型出血患者亦有恢复者，究其原因，为早期双侧脑室外引流，保证了脑积水引流通畅。YL－1 型针侧脑室穿刺及腰穿持续外引流系统可以增加尿激酶使用次数及持续液化时间，目前常规使用尿激酶方法:2 万U/次，夹闭2 小时后开放，间隔8 小时重复，而我们尿激酶2 万U/次，夹闭4 小时后开放，头腰两处交替使用，由3 次/d 增加到6 次/d，每次使液化时间由2 h 增加到4 h，液化效果明显提高，溶解凝血块效果好。

笔者认为该方法具有操作简便，安全有效，避免长时间高颅压所致组织功能的不可逆损伤［10］，对设备及手术技巧要求相对较低等优点，术后辅以综合治疗，如保持呼吸道通畅，调控血压，镇静止痛，亚低温，脱水，早期应用钙通道阻滞剂，营养支持及防治并发症等，可明显降低中重型脑室出血铸型的死亡率，提高生存患者的生活质量，值得在临床上推广。

［1］ 赵继宗，周定标，周良辅，等.2464 例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85(32):2238.

［2］ 周良辅.现代神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2011:801－802.

［3］ Todo T，Usui M，Takakuru K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intravantricular infusion of urokinasse［J］.Neurosurg，1991，74(1):81.

［4］ 方丹东，郑 鲁，楚燕飞，等.侧脑室外引流联合腰穿置换治疗自发性脑室内出血［J］.临床神经外科杂志，2009，6(4):214.

［5］ 张学红，石健鹏.脑脊液置换治疗脑室出血62 例［J］.中华中西医学杂志，2009，8(12):26.

［6］ 宁锦龙，刘洪光，黄剑峰，等.YL－I 型针侧脑室微创穿刺及腰穿持续引流系统治疗脑室出血21 例［J］.微创医学，2008，3(6):638.

［7］ 张建党，周汉光，刘 睿，等.58 例高血压脑室内出血的治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2003，19(3):173.

［8］ 陈东亮，彭 涛，谢庆海，等.脑室及腰大池尿激酶冲洗治疗脑室出血［J］.右江医学，2005，33(5):494.

［9］ 邓红亮，元小东，王广增，等.体外溶栓试验确定急性脑梗死治疗中尿激酶用量的研究［J］.临床神经疾病杂志，2005，18(5):343.

［10］ 杨晓刚.双针微创穿刺术治疗全脑室铸型出血46 例分析［J］.吉林医学，2007，3(28):393.